Instabile Angina pectoris: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Die instabile Angina pectoris ist ein klinisches Syndrom aus dem Formenkreis der akuten Koronarsyndrome (ACS). Sie ist durch eine myokardiale Ischämie gekennzeichnet, bei der jedoch keine anhaltenden ST-Hebungen im EKG oder biochemische Nachweise einer Myokardnekrose vorliegen.
Klinisch präsentiert sich die Erkrankung typischerweise durch neu aufgetretene Brustschmerzen, Schmerzen in Ruhe oder eine zunehmende Schmerzsymptomatik. Die zugrunde liegende Ursache ist in den meisten Fällen eine Verengung der Koronararterien durch einen nicht-okklusiven Thrombus auf einer rupturierten atherosklerotischen Plaque.
Die Erkrankung ist mit einem erhöhten Risiko für einen Myokardinfarkt verbunden und erfordert eine rasche Erkennung und Behandlung. Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen fortgeschrittenes Alter, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur instabilen Angina pectoris:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Eine sofortige Evaluation mittels Elektrokardiogramm (EKG) wird empfohlen, um ischämische Zeichen oder einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) zu erkennen. Ein normales EKG schließt eine instabile Angina pectoris jedoch nicht aus.
Zur Abgrenzung von einem Myokardinfarkt wird die Bestimmung von hochsensitivem kardialem Troponin als Standard empfohlen.
Für die Prognoseabschätzung und Therapiesteuerung wird die Nutzung etablierter Risikoscores wie dem TIMI-Score oder dem GRACE-Score empfohlen.
Akuttherapie
Die Leitlinie empfiehlt eine sofortige antiischämische und antithrombotische Therapie. Zur initialen Behandlung gehören:
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Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde zur Aufrechterhaltung der Sättigung
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Nitroglycerin zur Vasodilatation und Senkung des myokardialen Sauerstoffbedarfs
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Eine duale Plättchenhemmung (DAPT) aus Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor
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Antikoagulation mit nieder- oder hochmolekularem Heparin
Eine frühe perkutane Koronarintervention (PCI) wird insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko, refraktärer Angina oder hämodynamischer Instabilität empfohlen.
Langzeittherapie und Sekundärprävention
Es wird eine lipidsenkende Therapie mit hochintensiven Statinen für alle Patienten empfohlen. Das Ziel ist ein LDL-Cholesterinwert von unter 70 mg/dL.
Bei Nichterreichen des Zielwerts wird die Eskalation mit Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren empfohlen. Zusätzlich wird eine Lebensstilmodifikation mit Rauchstopp, Gewichtsreduktion und regelmäßiger Bewegung angeraten.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende spezifische Dosierungsempfehlungen für die antithrombotische Therapie:
| Medikament | Initialdosis | Erhaltungsdosis | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 162-325 mg p.o. (oder 300 mg rektal) | k.A. | Gabe innerhalb von 30 Minuten nach Vorstellung |
| Ticagrelor | 180 mg p.o. | 90 mg p.o. 2x täglich (für 12 Monate) | Bevorzugt bei konservativem Management ohne geplante PCI |
| Prasugrel | 60 mg p.o. | 10 mg p.o. täglich (5 mg bei <60 kg) | Gabe vor PCI; kontraindiziert bei TIA/Schlaganfall |
| Clopidogrel | 300 mg p.o. | 75 mg p.o. täglich | Alternative bei hohem Blutungsrisiko oder oraler Antikoagulation |
Kontraindikationen
Prasugrel ist bei Patienten mit einer Vorgeschichte von transitorischen ischämischen Attacken (TIA) oder Schlaganfällen kontraindiziert, da der Einsatz in dieser Gruppe mit schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert ist.
💡Praxis-Tipp
Ein unauffälliges oder unspezifisches EKG schließt eine instabile Angina pectoris nicht aus. Die Leitlinie warnt davor, sich allein auf das EKG zu verlassen, da viele Patienten keine typischen ST-T-Veränderungen aufweisen. Eine umfassende klinische Bewertung und die serielle Bestimmung von hochsensitivem Troponin sind zwingend erforderlich.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie weisen beide Erkrankungen ähnliche Symptome auf, jedoch fehlt bei der instabilen Angina pectoris der biochemische Nachweis einer Myokardnekrose. Das kardiale Troponin ist bei der instabilen Angina normal oder nur minimal erhöht.
Die Leitlinie empfiehlt einen LDL-Cholesterin-Zielwert von maximal 70 mg/dL. Um diesen zu erreichen, wird eine Therapie mit hochintensiven Statinen, gegebenenfalls in Kombination mit Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren, angeraten.
Es wird eine Kombinationstherapie aus Aspirin und einem oralen P2Y12-Inhibitor für mindestens 12 Monate empfohlen. Voraussetzung hierfür ist, dass bei der behandelten Person kein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt.
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen, wird laut Leitlinie Prasugrel gegenüber Ticagrelor bevorzugt.
Zur Prognoseabschätzung und Therapiesteuerung empfiehlt die Leitlinie die Verwendung validierter Instrumente. Hierzu zählen insbesondere der TIMI-Score und der GRACE-Score.
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Quelle: StatPearls: Unstable Angina (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.