Epilepsie-Leitlinie: Diagnose & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Nach einem ersten unprovozierten Anfall soll innerhalb von 2 Wochen eine fachärztliche Vorstellung erfolgen.
- •Ein 12-Kanal-EKG wird nach dem ersten Anfall empfohlen, um kardiale Ursachen auszuschließen.
- •Valproat darf bei Personen unter 55 Jahren nur nach strenger Indikationsstellung durch zwei unabhängige Spezialisten verordnet werden.
- •Die medikamentöse Behandlung sollte nach Möglichkeit immer als Monotherapie begonnen werden.
- •Bei kindlichen Spasmen (BNS-Epilepsie) muss innerhalb von 24 Stunden eine Überweisung an einen pädiatrischen Neurologen erfolgen.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie bietet umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung von Epilepsien bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Ziel ist die Optimierung der Anfallskontrolle unter Berücksichtigung von Sicherheitsprofilen der Antiepileptika, insbesondere den strengen Vorgaben zu Valproat.
Diagnostik nach dem ersten Anfall
Nach einem ersten vermuteten Anfall muss eine dringliche Überweisung (innerhalb von 2 Wochen) an einen Spezialisten erfolgen.
- EKG: Ein 12-Kanal-EKG ist obligatorisch, um kardiale Ursachen auszuschließen.
- EEG: Sollte idealerweise innerhalb von 72 Stunden durchgeführt werden. Ein EEG darf nicht zum Ausschluss einer Epilepsie verwendet werden. Bei unauffälligem Routine-EEG kann ein Schlafentzugs-EEG oder ein ambulantes Langzeit-EEG (bis zu 48h) erwogen werden.
- Bildgebung (MRT): Ein MRT sollte innerhalb von 6 Wochen nach Überweisung erfolgen.
- Ausnahmen für MRT: Idiopathisch generalisierte Epilepsie und selbstlimitierende Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes.
Prinzipien der medikamentösen Therapie
Die Behandlung sollte nach Bestätigung der Diagnose idealerweise als Monotherapie begonnen werden. Bei unzureichender Wirkung wird auf eine alternative Monotherapie umgestellt (ausschleichender Wechsel). Erst bei Versagen der Monotherapie ist eine Kombinationstherapie (Add-on) indiziert.
Sicherheitswarnung zu Valproat (MHRA-Vorgaben):
- Darf bei Personen (männlich/weiblich) unter 55 Jahren nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere wirksame/tolerierte Therapie existiert.
- Strenge Kontraindikation bei Frauen/Mädchen im gebärfähigen Alter ohne Schwangerschaftsverhütungsprogramm.
Stufenschemata nach Anfallsart
| Anfallsart | 1. Wahl (Monotherapie) | 2. Wahl / Add-on (Auswahl) | Kontraindizierte Medikamente (Verschlechterung möglich) |
|---|---|---|---|
| Generalisiert tonisch-klonisch | Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat | Clobazam, Perampanel, Topiramat | Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Pregabalin |
| Fokal (mit/ohne sekundäre Generalisierung) | Lamotrigin, Levetiracetam | Carbamazepin, Oxcarbazepin, Zonisamid | Keine spezifischen Kontraindikationen genannt |
| Absencen | Ethosuximid | Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat | Carbamazepin, Gabapentin, Phenytoin, Pregabalin |
| Myoklonisch | Levetiracetam, Valproat | Brivaracetam, Clobazam, Clonazepam | Carbamazepin, Gabapentin, Phenytoin, Pregabalin |
| Tonisch oder atonisch | Lamotrigin, Valproat | Clobazam, Rufinamid, Topiramat | Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Pregabalin |
| Idiopathisch generalisiert | Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat | Perampanel, Topiramat | Keine spezifischen Kontraindikationen genannt |
Spezielle kindliche Epilepsiesyndrome
Dravet-Syndrom
- 1. Wahl: Valproat (unter Beachtung der Sicherheitsvorgaben).
- 1. Wahl Add-on: Triple-Therapie mit Stiripentol und Clobazam.
- Kontraindiziert: u.a. Carbamazepin, Lamotrigin, Lacosamid.
Lennox-Gastaut-Syndrom
- 1. Wahl: Valproat.
- 2. Wahl: Lamotrigin.
- 3. Wahl Add-on: Cannabidiol mit Clobazam (ab 2 Jahren), Fenfluramin, Rufinamid.
Infantile Spasmen (BNS-Epilepsie)
- Überweisung: Dringlich innerhalb von 24 Stunden an einen pädiatrischen Neurologen.
- Diagnostik: Zeitnahes Schlaf-EEG.
- Therapie: Kombination aus hochdosiertem oralem Prednisolon und Vigabatrin (Ausnahme: bei tuberöser Sklerose Vigabatrin als Monotherapie).
Absetzen der Medikation
Ein Absetzversuch kann erwogen werden, wenn die Person seit 2 Jahren anfallsfrei ist. Die Entscheidung erfordert eine individuelle Risikobewertung. Das Ausschleichen sollte schrittweise über mindestens 3 Monate erfolgen (bei Benzodiazepinen und Barbituraten länger).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie nach einem ersten epileptischen Anfall immer ein 12-Kanal-EKG durch, um kardiale Synkopen als Differenzialdiagnose auszuschließen. Setzen Sie Valproat bei Personen unter 55 Jahren nur unter strengster Beachtung der MHRA-Sicherheitsvorgaben ein.