Vorhofflimmern (VHF): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosesicherung von Vorhofflimmern erfolgt zwingend per 12-Kanal-EKG nach vorherigem manuellem Pulstasten.
- •Zur Schlaganfall-Risikostratifizierung wird der CHA2DS2-VASc-Score genutzt, zur Blutungsrisiko-Abschätzung der ORBIT-Score.
- •DOAKs sind die Therapie der Wahl zur Antikoagulation ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 (bei Männern ab 1 erwägen).
- •Die Frequenzkontrolle ist in der Regel die Erstlinientherapie (Betablocker oder Calciumkanalblocker).
- •Amiodaron darf nicht zur langfristigen Frequenzkontrolle eingesetzt werden.
Hintergrund
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung und ein wesentlicher Risikofaktor für Schlaganfälle. Die aktuelle NICE-Leitlinie fokussiert sich auf eine präzise Diagnostik, strukturierte Risikostratifizierung und eine patientenindividuelle Therapie aus Antikoagulation sowie Frequenz- oder Rhythmuskontrolle.
Diagnostik
Bei Verdacht auf Vorhofflimmern (z. B. bei Atemnot, Palpitationen, Synkopen, Brustbeschwerden oder TIA/Schlaganfall) soll zunächst eine manuelle Pulspalpation erfolgen.
Wird ein unregelmäßiger Puls festgestellt, ist ein 12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung zwingend erforderlich.
Bei Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern, das im Ruhe-EKG nicht erfasst wurde, richtet sich die Diagnostik nach der Symptomfrequenz:
| Symptomfrequenz | Empfohlene Diagnostik |
|---|---|
| Asymptomatisch oder Episoden < 24h auseinander | 24-Stunden-Langzeit-EKG |
| Episoden > 24h auseinander | Ambulanter EKG-Monitor oder Event-Recorder über einen angemessenen Zeitraum |
Echokardiographie
Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) ist nicht routinemäßig zur reinen Schlaganfall-Risikostratifizierung indiziert, wenn die Indikation zur Antikoagulation bereits feststeht. Sie soll jedoch durchgeführt werden bei:
- Notwendigkeit einer Baseline-Untersuchung für das Langzeitmanagement
- Geplanter Kardioversion (elektrisch oder pharmakologisch)
- Verdacht auf strukturelle/funktionelle Herzerkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz)
- Notwendigkeit einer verfeinerten Risikostratifizierung
Eine transösophageale Echokardiographie (TOE) ist indiziert bei Auffälligkeiten im TTE, schlechter TTE-Bildqualität oder vor einer TOE-gesteuerten Kardioversion.
Risikostratifizierung
Schlaganfallrisiko
Zur Beurteilung des Schlaganfallrisikos wird der CHA2DS2-VASc-Score empfohlen. Dies gilt für paroxysmales, persistierendes und permanentes VHF sowie für Vorhofflattern.
Blutungsrisiko
Zur Beurteilung des Blutungsrisikos vor Beginn oder bei Überprüfung einer Antikoagulation soll der ORBIT-Score verwendet werden, da dieser das absolute Blutungsrisiko präziser vorhersagt als andere Tools. Modifizierbare Risikofaktoren (z. B. unkontrollierte Hypertonie, schlechte INR-Einstellung, NSAR- oder SSRI-Einnahme, Alkoholkonsum, reversible Anämie) müssen adressiert werden.
Schlaganfallprophylaxe (Antikoagulation)
Die Entscheidung zur Antikoagulation basiert auf dem CHA2DS2-VASc-Score. Wichtig: Das Alter oder ein erhöhtes Sturzrisiko sind keine alleinigen Gründe, eine Antikoagulation vorzuenthalten. ASS-Monotherapie darf nicht zur reinen Schlaganfallprophylaxe eingesetzt werden.
| CHA2DS2-VASc-Score | Empfehlung zur Antikoagulation |
|---|---|
| Score ≥ 2 | DOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) anbieten |
| Score = 1 (Männer) | DOAK erwägen |
| Score = 0 (Männer) / 1 (Frauen) | Keine Antikoagulation anbieten (< 65 Jahre, keine weiteren Risikofaktoren) |
Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sollen nur angeboten werden, wenn DOAKs kontraindiziert, nicht toleriert oder ungeeignet sind. Bei schlechter VKA-Einstellung (z. B. Time in Therapeutic Range < 65 %) müssen Ursachen evaluiert und ggf. alternative Strategien diskutiert werden.
Frequenz- und Rhythmuskontrolle
Frequenzkontrolle
Die Frequenzkontrolle ist die Erstlinientherapie, außer bei:
- Reversibler Ursache des VHF
- Herzinsuffizienz, die primär durch das VHF verursacht wird
- Neu aufgetretenem VHF
- Vorhofflattern, das für eine Ablation geeignet ist
- Klinischer Präferenz für eine Rhythmuskontrolle
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Standard-Betablocker (außer Sotalol) ODER frequenzlimitierender Calciumkanalblocker (Diltiazem/Verapamil) | Auswahl nach Symptomen, Herzfrequenz und Komorbiditäten. Bei Herzinsuffizienz keine Calciumkanalblocker! |
| Alternative | Digoxin-Monotherapie | Nur bei nicht-paroxysmalem VHF, wenn Patient sehr sedentär ist oder andere Medikamente kontraindiziert sind. |
| Kombination | Kombination aus 2: Betablocker, Diltiazem, Digoxin | Wenn Monotherapie zur Symptomkontrolle nicht ausreicht. |
Amiodaron darf nicht zur langfristigen Frequenzkontrolle eingesetzt werden.
Rhythmuskontrolle
Wenn die Frequenzkontrolle nicht ausreicht, kann eine pharmakologische oder elektrische Rhythmuskontrolle erwogen werden.
- Kardioversion: Bei VHF > 48 Stunden wird die elektrische Kardioversion bevorzugt. Eine Amiodaron-Therapie (4 Wochen vorher bis 12 Monate nachher) kann erwogen werden.
- Pill-in-the-pocket: Bei seltenem paroxysmalem VHF, ohne strukturelle Herzerkrankung, systolischem RR > 100 mmHg und Ruhepuls > 70 bpm.
Ablation
Wenn Medikamente erfolglos oder ungeeignet sind, kann eine Katheterablation (Radiofrequenz-Punkt-für-Punkt, Kryoballon oder Laserballon) erwogen werden. Nach der Ablation kann eine antiarrhythmische Therapie für 3 Monate sinnvoll sein.
Akutes Vorhofflimmern
Das Management von akut aufgetretenem Vorhofflimmern richtet sich nach der Hämodynamik und der Dauer der Episode:
- Lebensbedrohliche hämodynamische Instabilität: Sofortige elektrische Kardioversion (ohne Verzögerung durch Antikoagulation).
- Dauer < 48 Stunden: Frequenz- oder Rhythmuskontrolle anbieten.
- Dauer > 48 Stunden (oder unbekannt): Frequenzkontrolle anbieten. Kardioversion erst nach mindestens 3 Wochen therapeutischer Antikoagulation.
- Begleitende akute dekompensierte Herzinsuffizienz: Betablocker nur nach fachärztlicher Rücksprache, keine Calciumkanalblocker.
Bei fehlender oder subtherapeutischer Antikoagulation soll bei Erstpräsentation Heparin verabreicht werden, bis eine vollständige Risikostratifizierung erfolgt ist.
Postoperatives Vorhofflimmern
Zur Prophylaxe nach kardiothorakalen Eingriffen sollen Amiodaron, Betablocker oder frequenzlimitierende Calciumkanalblocker eingesetzt werden. Digoxin ist hierfür nicht indiziert. Statine dürfen nicht isoliert zur VHF-Prophylaxe neu angesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den ORBIT-Score statt HAS-BLED zur Einschätzung des Blutungsrisikos. Verweigern Sie älteren oder sturzgefährdeten Patienten nicht pauschal die Antikoagulation, da der Nutzen meist deutlich überwiegt.