Vorhofflimmern (VHF): Aktuelle CCS-Leitlinie (2018)

Auf einen Blick

• NOAKs werden gegenueber Warfarin zur Schlaganfallpraevention bei nicht-valvulaerem Vorhofflimmern stark bevorzugt.
• Die Indikation zur Antikoagulation richtet sich nach dem CHADS-65-Algorithmus (Alter >= 65 Jahre oder CHADS2-Score >= 1).
• Bei elektiver Kardioversion ist eine therapeutische Antikoagulation fuer 3 Wochen davor und 4 Wochen danach zwingend erforderlich.
• Fuer die Frequenzkontrolle sind Beta-Blocker und Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Diltiazem/Verapamil) Mittel der ersten Wahl.
• Bei Patienten mit VHF und KHK (nach PCI) wird initial eine Triple-Therapie, gefolgt von einer dualen Therapie empfohlen.

Hintergrund

Die kanadische Leitlinie (CCS 2018) bietet praxisnahe Empfehlungen zum Management von Vorhofflimmern (VHF). Die Schwere der Symptomatik wird anhand des SAF-Scores (Severity of Atrial Fibrillation) klassifiziert:

Klasse	Symptomatik	Einfluss auf Lebensqualitaet
0	Asymptomatisch	Keiner
1	Minimal	Minimal
2	Leicht	Gering
3	Moderat	Moderat
4	Schwer	Schwer

Diagnostik

Zur Basis-Evaluation jedes Patienten gehoeren:

• Anamnese & koerperliche Untersuchung: Muster (paroxysmal, persistierend, permanent), Schweregrad, reversible Ursachen.
• 12-Kanal-EKG: Dokumentation des VHF, Ausschluss struktureller/elektrischer Herzerkrankungen.
• Echokardiographie: Beurteilung von Ventrikelfunktion, Vorhofgroesse und Ausschluss von Vitien.
• Labor: Blutbild, Gerinnung, Nierenfunktion, Schilddruese, Leberwerte, Nuechtern-Glukose und -Lipide.

Schlaganfallpraevention (CHADS-65)

Die Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) richtet sich nach dem CHADS-65-Algorithmus:

• Alter >= 65 Jahre ODER CHADS2-Risikofaktor >= 1 (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes, Z.n. Schlaganfall/TIA).
• Starke Empfehlung: Bei Indikation zur OAK bei nicht-valvulaerem VHF sollen NOAKs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) gegenueber Warfarin bevorzugt werden.
• Patienten < 65 Jahre ohne CHADS2-Risikofaktoren benoetigen keine OAK. Bei Vorliegen einer KHK/pAVK erfolgt eine Thrombozytenaggregationshemmung.

Dosisanpassung der NOAKs bei Niereninsuffizienz (CrCl 30-49 ml/min)

Wirkstoff	Standarddosis	Dosis bei CrCl 30-49 ml/min
Dabigatran	150 mg bid	Erwaegung 110 mg bid
Rivaroxaban	20 mg tgl.	15 mg tgl.
Apixaban	5 mg bid	5 mg bid (2,5 mg bid bei 2 von 3 Kriterien*)
Edoxaban	60 mg tgl.	30 mg tgl.

*Kriterien fuer Apixaban-Reduktion: Alter >80 J., Gewicht <60 kg, Kreatinin >133 µmol/L.

Frequenz- und Rhythmuskontrolle

Frequenzkontrolle

• Starke Empfehlung: Beta-Blocker und Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil) sind Mittel der ersten Wahl.
• Calciumkanalblocker sind bei Herzinsuffizienz oder reduzierter LV-Funktion kontraindiziert.
• Digoxin kann bei unzureichendem Ansprechen oder Inaktivitaet erwogen werden.

Rhythmuskontrolle

Die Wahl des Antiarrhythmikums richtet sich nach Begleiterkrankungen:

• Keine Herzinsuffizienz: Flecainid, Propafenon, Sotalol, Dronedaron oder Katheterablation.
• Herzinsuffizienz (EF > 35%): Amiodaron, Sotalol oder Katheterablation.
• Herzinsuffizienz (EF < 35%): Amiodaron oder Katheterablation.

Wirkstoff	Dosierung	Bemerkung / Toxizitaet
Flecainid	50 - 150 mg bid	Kontraindiziert bei KHK/LV-Dysfunktion. Immer mit AV-Blocker kombinieren.
Amiodaron	100 - 200 mg tgl.	Geringes Proarrhythmie-Risiko, aber systemische Nebenwirkungen (Schilddruese, Lunge, Leber).
Sotalol	80 - 160 mg bid	Risiko fuer Torsades de pointes (besonders Frauen >65 J. mit Diuretika).

Pill-in-the-Pocket (PIP)

Fuer ausgewaehlte Patienten mit seltenem, symptomatischem VHF.

• Vorgehen: Einnahme eines AV-Knoten-Blockers (z.B. Diltiazem 60 mg, Verapamil 80 mg, Metoprolol 25 mg). 30 Minuten spaeter Einnahme eines Klasse-Ic-Antiarrhythmikums (Flecainid oder Propafenon).
• Kontraindikationen: Strukturelle Herzerkrankung (EF < 50%, KHK), QRS > 120 ms, Hypotonie.

Kardioversion

• Starke Empfehlung: Bei elektiver Kardioversion (elektrisch oder pharmakologisch) muss eine therapeutische Antikoagulation fuer mindestens 3 Wochen vor dem Eingriff erfolgen.
• Alternativ kann ein TEE zum Ausschluss von Vorhofthromben durchgefuehrt werden.
• Nach der Kardioversion ist eine Antikoagulation fuer mindestens 4 Wochen erforderlich, unabhaengig vom CHADS-65-Score.
• Bei haemodynamischer Instabilitaet (Hypotonie, ACS, Lungenoedem) ist eine sofortige elektrische Kardioversion indiziert.

Vorhofflimmern und KHK (nach PCI)

Patienten mit VHF und Stent-Implantation (PCI) benoetigen eine massgeschneiderte antithrombotische Therapie:

• Starke Empfehlung: Initial Triple-Therapie (OAK + ASS 81 mg + Clopidogrel 75 mg) fuer bis zu 6 Monate nach PCI.
• ASS kann bei niedrigem Ischaemie- und hohem Blutungsrisiko bereits am Tag nach der PCI abgesetzt werden.
• Anschliessend duale Therapie (OAK + Clopidogrel) fuer bis zu 12 Monate.

Praxis-Tipp

Bei der 'Pill-in-the-Pocket'-Strategie muss der Patient 30 Minuten vor dem Klasse-Ic-Antiarrhythmikum (z.B. Flecainid) zwingend einen AV-Knoten-Blocker einnehmen, um ein 1:1 uebergeleitetes Vorhofflattern zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welches Antikoagulans wird bei Vorhofflimmern bevorzugt?

Bei nicht-valvulaerem Vorhofflimmern werden NOAKs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) gegenueber Warfarin stark bevorzugt.

Wann ist eine Antikoagulation nach dem CHADS-65-Algorithmus indiziert?

Eine orale Antikoagulation ist indiziert bei Patienten ab 65 Jahren oder bei Vorliegen von mindestens einem CHADS2-Risikofaktor (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes, Z.n. Schlaganfall/TIA).

Wie lange muss vor und nach einer elektiven Kardioversion antikoaguliert werden?

Mindestens 3 Wochen vor der Kardioversion (alternativ TEE zum Thrombusausschluss) und zwingend fuer mindestens 4 Wochen danach.

Welche Antiarrhythmika sind bei Herzinsuffizienz (EF < 35%) zugelassen?

Bei einer Ejektionsfraktion unter 35% ist Amiodaron das einzige empfohlene Antiarrhythmikum zur Rhythmuskontrolle.