Vorhofflimmern (VHF): CCS-Leitlinie 2022
📋Auf einen Blick
- •Ein opportunistisches Screening auf Vorhofflimmern wird bei allen Patienten ab 65 Jahren empfohlen.
- •Die Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) richtet sich nach dem CHADS-65-Algorithmus.
- •DOAKs werden zur Schlaganfallprophylaxe gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) stark bevorzugt.
- •Die Wahl der Frequenz- und Rhythmuskontrolle hängt maßgeblich von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ab.
- •Vor einer elektiven Kardioversion ist in der Regel eine mindestens 3-wöchige therapeutische Antikoagulation oder ein TEE erforderlich.
Hintergrund
Die Leitlinie der Canadian Cardiovascular Society (CCS) von 2022 bietet einen praxisnahen Ansatz zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern (VHF). Die Symptomlast wird anhand des SAF-Scores (Symptoms Attributed to AF) von Klasse 0 (asymptomatisch) bis Klasse 4 (schwere Auswirkungen, z. B. Synkopen oder Herzinsuffizienz) klassifiziert.
Klinisch werden folgende VHF-Muster unterschieden:
| Muster | Definition |
|---|---|
| Paroxysmal | Kontinuierliche Episode >30 Sekunden, die innerhalb von 7 Tagen spontan endet. |
| Persistierend | Kontinuierliche Episode >7 Tage, aber <1 Jahr. |
| Langandauernd persistierend | Kontinuierlich >1 Jahr, bei denen eine Rhythmuskontrolle angestrebt wird. |
| Permanent | Kontinuierliches VHF, bei dem auf eine Rhythmuskontrolle verzichtet wird. |
| Valvulär | VHF bei mechanischer Herzklappe oder mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose. |
Diagnostik und Screening
Starke Empfehlung: Ein opportunistisches Screening auf VHF (z. B. durch Pulspalpation oder Single-Lead-EKG) sollte bei Personen ≥ 65 Jahren im Rahmen medizinischer Kontakte durchgeführt werden.
Zur Basisdiagnostik gehören neben Anamnese und körperlicher Untersuchung ein 12-Kanal-EKG, eine Echokardiographie (zur Beurteilung von LVEF, Vorhofgröße und Klappenvitien) sowie Laboruntersuchungen (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Nieren-/Leberwerte, Schilddrüse, Nüchternlipide und HbA1c).
Frequenzkontrolle (Rate Control)
Die langfristige Frequenzkontrolle richtet sich nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF):
| LVEF | 1. Wahl | 2. Wahl (bei unzureichender Kontrolle) |
|---|---|---|
| ≤ 40% | Betablocker | + Digoxin |
| > 40% | Betablocker ODER ND-CCB | + Digoxin ODER Kombination (Betablocker + ND-CCB) |
Hinweis: ND-CCB = Non-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil). Diese sind bei einer LVEF ≤ 40% oder Herzinsuffizienz kontraindiziert.
Rhythmuskontrolle (Rhythm Control)
Eine Rhythmuskontrolle wird besonders bei neu diagnostiziertem VHF, starker Symptomatik, eingeschränkter Lebensqualität oder arrhythmieinduzierter Kardiomyopathie empfohlen.
| Komorbidität | Empfohlene Antiarrhythmika (Langzeit) |
|---|---|
| Herzinsuffizienz (LVEF ≤ 40%) | Amiodaron |
| LVEF > 40% mit Herzinsuffizienz | Amiodaron, Sotalol |
| KHK (ohne Herzinsuffizienz) | Amiodaron, Dronedaron, Sotalol |
| Keine KHK / Keine Herzinsuffizienz | Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenon, Sotalol |
Katheterablation:
- Starke Empfehlung: Bei symptomatischen Patienten nach frustranem Versuch mit Antiarrhythmika.
- Kann bei ausgewählten Patienten auch als Erstlinientherapie erwogen werden.
Pill-in-the-Pocket-Therapie
Für Patienten mit seltenen, aber symptomatischen Episoden ohne schwere strukturelle Herzerkrankung:
- Einnahme eines AV-Knoten-Blockers (Diltiazem, Verapamil oder Metoprolol).
- 30 Minuten später: Einnahme eines Klasse-Ic-Antiarrhythmikums (Flecainid oder Propafenon).
Schlaganfallprophylaxe (CHADS-65)
Die CCS-Leitlinie verwendet den CHADS-65-Algorithmus zur Indikationsstellung der oralen Antikoagulation (OAK):
Eine OAK ist indiziert bei:
- Alter ≥ 65 Jahre ODER
- KHK oder pAVK ODER
- Z.n. Schlaganfall / TIA ODER
- Hypertonie ODER
- Herzinsuffizienz ODER
- Diabetes Mellitus
Starke Empfehlung: DOAKs (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) sind gegenüber Warfarin bei nicht-valvulärem VHF zu bevorzugen.
Antikoagulation bei PCI und KHK
Bei Patienten mit VHF und Indikation zur OAK, die sich einer PCI unterziehen:
- Standardrisiko: Triple-Therapie (OAK + P2Y12-Inhibitor + ASS) für 1 Tag bis 1 Monat, danach Duale Therapie (OAK + Clopidogrel) bis zu 12 Monate.
- Hohes thrombotisches Risiko: Triple-Therapie für bis zu 1 Monat, danach Duale Therapie bis zu 12 Monate.
- Nach 12 Monaten: OAK-Monotherapie.
Kardioversion
| Situation | Antikoagulations-Strategie |
|---|---|
| Elektive Kardioversion (>48h Dauer oder hohes Risiko) | ≥ 3 Wochen therapeutische OAK vorab (oder TEE zum Thrombusausschluss). |
| Akute hämodynamische Instabilität | Sofortige OAK-Initiierung (bevorzugt vor Kardioversion). |
| Nach jeder Kardioversion | ≥ 4 Wochen therapeutische OAK. Danach Entscheidung nach CHADS-65. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten unter 65 Jahren ohne CHADS2-Risikofaktoren keine routinemäßige orale Antikoagulation. Bei der 'Pill-in-the-Pocket'-Therapie muss der Patient den AV-Knoten-Blocker zwingend 30 Minuten vor dem Klasse-Ic-Antiarrhythmikum einnehmen.