Chronische Herzinsuffizienz: NICE-Leitlinie (2023/2025)
📋Auf einen Blick
- •NT-proBNP dient als primärer Biomarker: Werte >2.000 ng/l erfordern eine dringende Echokardiografie innerhalb von 2 Wochen.
- •Die Basistherapie der HFrEF besteht aus vier Säulen: ACE-Hemmer, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
- •Bei fortbestehenden Symptomen unter HFrEF-Basistherapie sollte der ACE-Hemmer durch einen ARNI ersetzt werden.
- •Bei HFrEF und Eisenmangel (TSAT <20% oder Ferritin <100 ng/ml) ist eine intravenöse Eisentherapie zu erwägen.
- •Nierenfunktion und Elektrolyte müssen 1-2 Wochen nach jedem Dosisinkrement von RAAS-Inhibitoren kontrolliert werden.
Hintergrund
Die chronische Herzinsuffizienz wird anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in drei Phänotypen unterteilt. Die NICE-Leitlinie empfiehlt eine phänotypspezifische medikamentöse Therapie.
| Phänotyp | LVEF | Kriterien |
|---|---|---|
| HFrEF | ≤ 40% | Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion |
| HFmrEF | 41-49% | Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion |
| HFpEF | ≥ 50% | Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion plus strukturelle Herzanomalien (z.B. E:e' >11, LV-Hypertrophie) |
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz ist primär das N-terminale pro-B-Typ natriuretische Peptid (NT-proBNP) zu bestimmen. Die Höhe des Wertes steuert die Dringlichkeit der transthorakalen Echokardiografie.
| NT-proBNP-Wert | Empfehlung zur Echokardiografie |
|---|---|
| > 2.000 ng/l | Dringende fachärztliche Vorstellung und Echokardiografie innerhalb von 2 Wochen |
| 400 - 2.000 ng/l | Fachärztliche Vorstellung und Echokardiografie innerhalb von 6 Wochen |
| < 400 ng/l | Herzinsuffizienz unwahrscheinlich; alternative Ursachen prüfen |
Hinweis: Adipositas, afrikanische/karibische Abstammung oder eine Vormedikation (Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker) können die NT-proBNP-Werte senken.
Therapie der HFrEF (LVEF ≤ 40%)
Die medikamentöse Basistherapie der HFrEF stützt sich auf vier Säulen, die frühzeitig kombiniert werden sollten.
| Wirkstoffklasse | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| ACE-Hemmer | Basistherapie | Bei Intoleranz (außer Angioödem): Wechsel auf ARNI. Bei Angioödem: ARB erwägen. |
| Betablocker | Basistherapie | Kontraindiziert bei AV-Block II/III (ohne Schrittmacher) oder Herzfrequenz < 50 bpm. |
| MRA | Basistherapie | Regelmäßige Kalium- und Kreatininkontrollen erforderlich. |
| SGLT2-Inhibitor | Basistherapie | Fester Bestandteil der initialen 4-Säulen-Therapie. |
| ARNI | Eskalation | Ersatz für ACE-Hemmer, wenn Patienten unter Maximaldosis der 4 Säulen symptomatisch bleiben. |
Weitere Therapieoptionen bei HFrEF:
- Diuretika: Zur Linderung von Stauungssymptomen und Flüssigkeitsretention (niedrigste effektive Dosis).
- Intravenöses Eisen: Bei Hämoglobin < 150 g/l und nachgewiesenem Eisenmangel (TSAT < 20% oder Serumferritin < 100 ng/ml) ist i.v. Eisen (Eisensaccharose, Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose) zu erwägen.
- Kontraindizierte Medikamente: Verapamil, Diltiazem und kurzwirksame Dihydropyridine sind bei HFrEF zu vermeiden.
Therapie der HFmrEF und HFpEF
Für Patienten mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion gelten angepasste Empfehlungen:
- HFmrEF (41-49%): Erwägung einer Kombination aus ACE-Hemmer (oder ARB bei Intoleranz), Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
- HFpEF (≥ 50%): Erwägung einer Therapie mit einem MRA und einem SGLT2-Inhibitor.
Monitoring und Verlaufskontrolle
Die Einleitung und Dosissteigerung der Herzinsuffizienz-Medikation erfordert ein engmaschiges Monitoring:
- Nierenfunktion und Elektrolyte: Messung vor Therapiebeginn mit ACE-Hemmern, ARNI, ARB oder MRA. Kontrollen 1-2 Wochen nach Start, 1-2 Wochen nach jeder Dosissteigerung und alle 3-6 Monate nach Erreichen der Zieldosis.
- Niereninsuffizienz: Bei einer eGFR ≤ 45 ml/min/1,73 m² niedrigere Startdosen und kleinere Dosisinkremente erwägen. Bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² Rücksprache mit einem Nephrologen halten.
- Blutdruck: Messung vor und nach jeder Dosissteigerung.
- Herzfrequenz: Bei Betablockern klinischer Status und Herzfrequenz nach jeder Dosissteigerung prüfen. Bei symptomatischer Bradykardie EKG wiederholen.
- Klinisches Review: Stabile Patienten mindestens alle 6 Monate kontrollieren (inkl. Funktionskapazität, Volumenstatus, Rhythmus, Nierenfunktion, Eisenstatus/Hb).
💡Praxis-Tipp
Messen Sie Nierenfunktion und Elektrolyte zwingend 1-2 Wochen nach jedem Dosisinkrement von ACE-Hemmern, ARNI, ARB oder MRA. Setzen Sie Medikamente bei einem Kreatininanstieg >50% oder Kalium >5,5 mmol/l nicht blind ab, sondern folgen Sie lokalen Leitlinien.