Vorhofflimmern: Schlaganfallprophylaxe (SIGN-Leitlinie)

Auf einen Blick

• Ein opportunistisches Screening mittels Pulskontrolle wird für alle Patienten ab 65 Jahren empfohlen.
• Die Risikostratifizierung für thromboembolische Ereignisse soll routinemäßig mit dem CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Score erfolgen.
• Patienten mit niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASc 0 bei Männern, 1 bei Frauen) benötigen keine antithrombotische Therapie.
• Warfarin (Ziel-INR 2,5) oder DOAKs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sind ab einem Score von 1 indiziert.
• Die Kombination von Aspirin und Warfarin wird aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos nicht empfohlen.

Hintergrund

Vorhofflimmern (VHF) ist eine häufige Erkrankung, die über 6 % der Bevölkerung im Alter von über 65 Jahren betrifft. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach erhöhtes Schlaganfallrisiko. Die Prävention von Schlaganfällen ist das primäre Ziel der Behandlung, jedoch wird VHF häufig unterdiagnostiziert und orale Antikoagulanzien (OAK) werden unzureichend eingesetzt.

Diagnostik und Screening

Die Leitlinie empfiehlt klare Strategien zur frühzeitigen Erkennung von Vorhofflimmern im hausärztlichen Bereich:

• Opportunistisches Screening: Die kosteneffektivste Methode ist die Pulskontrolle (Arteria radialis) bei Personen ab 65 Jahren.
• 12-Kanal-EKG: Bei einem unregelmäßigen Puls muss schnellstmöglich ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden. Ein 1-Kanal-EKG bei Symptomen kann helfen, ersetzt aber nicht das 12-Kanal-EKG.
• Langzeit-Monitoring: Bei klinischem Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern (z. B. nach ischämischem Schlaganfall oder TIA) sollten längere EKG-Aufzeichnungen (mindestens 24 Stunden) oder Event-Recorder eingesetzt werden.

Risikostratifizierung

Das Risiko für systemische Thromboembolien muss bei allen Patienten routinemäßig bewertet werden. Hierfür haben sich der CHADS2- und der detailliertere CHA2DS2-VASc-Score etabliert.

CHA2DS2-VASc Risikofaktor	Punkte
Herzinsuffizienz (inkl. linksventrikuläre Dysfunktion)	1
Hypertonie	1
Alter ≥ 75 Jahre	2
Diabetes mellitus	1
Schlaganfall / TIA / Thromboembolie in der Anamnese	2
Vaskuläre Erkrankung (Z.n. Myokardinfarkt, pAVK, Aortenplaque)	1
Alter 65-74 Jahre	1
Weibliches Geschlecht	1

Therapieentscheidung nach Risiko:

• Niedriges Risiko: Patienten <65 Jahre mit isoliertem VHF (CHA2DS2-VASc = 0 bei Männern, = 1 bei Frauen) benötigen keine antithrombotische Therapie.
• Mittleres/Hohes Risiko: Ab einem Score von ≥ 1 sollte eine orale Antikoagulation erwogen werden.

Therapie zur Schlaganfallprävention

Die medikamentöse Prophylaxe senkt das Schlaganfallrisiko signifikant. Die Entscheidung sollte jährlich mit dem Patienten besprochen werden.

Therapieoption	Indikation & Bemerkung
Warfarin (VKA)	Ziel-INR 2,5 (Bereich 2,0-3,0). Reduziert das Schlaganfallrisiko um 60 % (vs. 20 % bei Aspirin). Mittel der Wahl bei guter INR-Einstellung.
DOAKs	Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban sind empfohlene Alternativen zu Warfarin bei ≥ 1 Risikofaktor.
Thrombozytenhemmer (Aspirin)	Nur erwägen, wenn Warfarin oder DOAKs vom Patienten abgelehnt werden.

Wichtige klinische Empfehlungen:

• Keine Kombinationstherapie: Die Kombination von Aspirin und Warfarin wird bei VHF nicht empfohlen, da sie das Risiko für schwere Blutungen erhöht, ohne arterielle Thromboembolien weiter zu senken.
• Monotherapie bei KHK: Wenn Warfarin indiziert ist, sollte es auch bei Vorliegen einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung allein eingesetzt werden.
• DOAK-Auswahl: Bei der Wahl eines neuen oralen Antikoagulans (DOAK) müssen die im Vergleich zu Warfarin geringere Langzeiterfahrung, das (zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung) Fehlen von Antidots sowie limitierte Daten bei extremem Körpergewicht und Leberinsuffizienz berücksichtigt werden.

Praxis-Tipp

Führen Sie bei allen Patienten ab 65 Jahren opportunistisch eine Pulskontrolle durch. Bei unregelmäßigem Puls muss zeitnah ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann kann bei Vorhofflimmern auf eine Antikoagulation verzichtet werden?

Bei Patienten mit niedrigem Risiko: Alter unter 65 Jahre, isoliertes Vorhofflimmern und ein CHA2DS2-VASc-Score von 0 bei Männern bzw. 1 bei Frauen.

Welcher Ziel-INR gilt für Warfarin bei Vorhofflimmern?

Der Ziel-INR liegt bei 2,5 (akzeptabler Bereich: 2,0 bis 3,0).

Ist die Kombination von Aspirin und Warfarin bei Vorhofflimmern sinnvoll?

Nein. Die Leitlinie rät von der Kombination ab, da sie das Risiko für schwere Blutungen erhöht, ohne das Risiko für arterielle Thromboembolien weiter zu senken.

Wie sollte das Screening auf Vorhofflimmern in der Hausarztpraxis erfolgen?

Durch opportunistisches Screening mittels Pulstasten bei allen Patienten ab 65 Jahren, gefolgt von einem 12-Kanal-EKG bei unregelmäßigem Puls.