Vorhofflimmern (VHF): Leitlinie 2018 (NHFA/CSANZ)

Auf einen Blick

• Ein opportunistisches Screening auf Vorhofflimmern wird bei Patienten ab 65 Jahren empfohlen.
• Bei Erstdiagnose soll standardmäßig eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen.
• Zur Schlaganfallprävention wird der geschlechtsneutrale CHA2DS2-VA-Score angewendet.
• NOAKs sind bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (N-VAF) gegenüber Warfarin zu bevorzugen.
• Thrombozytenaggregationshemmer sind zur reinen Schlaganfallprävention nicht empfohlen.

Hintergrund

Vorhofflimmern (VHF) tritt bei 2-4 % der Bevölkerung in Industrienationen auf und ist die häufigste rezidivierende Arrhythmie in der klinischen Praxis. Die Leitlinie der NHFA und CSANZ (2018) legt einen starken Fokus auf integrierte Versorgung, Risikominimierung und eine strukturierte Therapie.

Screening und Diagnostik

• Opportunistisches Screening: Wird bei Personen ab 65 Jahren mittels EKG empfohlen (Stark).
• Schrittmacher/Defibrillatoren: Sollen regelmäßig auf atriale Hochfrequenzepisoden (AHREs) überprüft werden (Stark).
• Echokardiographie: Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) soll bei allen Patienten mit neu diagnostiziertem VHF durchgeführt werden (Stark).
• Risikofaktoren: Begleiterkrankungen (Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz) sowie neue Risikofaktoren (Adipositas, Schlafapnoe, Bewegungsmangel) müssen identifiziert und behandelt werden (Stark).

Frequenz- und Rhythmuskontrolle

Für alle Patienten muss eine Strategie zur Frequenz- oder Rhythmuskontrolle festgelegt, dokumentiert und regelmäßig überprüft werden (Stark).

Frequenzkontrolle

Situation	1. Wahl	Alternativen / Bemerkung
Akut (hämodynamisch stabil)	Beta-Blocker oder Non-DHP-Calciumantagonisten (Verapamil/Diltiazem)	Digoxin oder Amiodaron (bei Herzinsuffizienz)
Langzeit	Beta-Blocker oder Non-DHP-Calciumantagonisten	Digoxin (2. Wahl), Amiodaron (letzte Wahl)

Rhythmuskontrolle

Indikation	Therapieoption	Bemerkung
Akut (instabil)	Elektrische Kardioversion	Dringliche Durchführung empfohlen (Stark)
Akut (stabil)	Flecainid (i.v. oder p.o.)	Nur bei Patienten ohne LV-Dysfunktion, moderater LV-Hypertrophie oder KHK (Stark)
Langzeit	Flecainid	Erhalt des Sinusrhythmus (ohne LV-Dysfunktion/KHK) (Stark)
Langzeit	Amiodaron	1. Wahl bei LV-Dysfunktion/KHK, sonst 2. Wahl (Stark)

• Katheterablation: Sollte bei symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem VHF erwogen werden, das refraktär gegenüber mindestens einem Antiarrhythmikum der Klasse I oder III ist (Stark).

Schlaganfallprävention

Die Leitlinie empfiehlt den geschlechtsneutralen CHA2DS2-VA-Score zur Vorhersage des Schlaganfallrisikos (Stark).

Buchstabe	Kriterium	Punkte
C	Herzinsuffizienz (inkl. HFpEF, HFrEF)	1
H	Hypertonie	1
A2	Alter ≥ 75 Jahre	2
D	Diabetes mellitus	1
S2	Schlaganfall, TIA oder Thromboembolie in der Anamnese	2
V	Vaskuläre Erkrankung (Z.n. Myokardinfarkt, pAVK, Aortenplaque)	1
A	Alter 65–74 Jahre	1

Indikation zur Antikoagulation

CHA2DS2-VA Score	Empfehlung zur oralen Antikoagulation (OAK)	Empfehlungsgrad
≥ 2	OAK empfohlen	Stark
1	OAK sollte erwogen werden	Stark
0	OAK nicht empfohlen	Schwach

• Medikamentenwahl: Bei nicht-valvulärem VHF (N-VAF) werden NOAKs (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) gegenüber Warfarin empfohlen (Stark).
• Thrombozytenaggregationshemmer: Sind zur Schlaganfallprävention bei N-VAF nicht empfohlen (Stark).
• Blutungsrisiko: Reversible Blutungsrisikofaktoren (z.B. Hypertonie, NSAR-Einnahme, Alkoholkonsum) sollen identifiziert und korrigiert werden (Stark). Blutungs-Scores sollen nicht verwendet werden, um eine Antikoagulation vorzuenthalten.

Integrierte Versorgung

Ein multidisziplinärer, patientenzentrierter Ansatz wird empfohlen (Stark). Die Adhärenz bezüglich der Pharmakotherapie (Rhythmuskontrolle und Antikoagulation) soll regelmäßig überwacht und durch patientenzentrierte Strategien unterstützt werden (Stark).

Praxis-Tipp

Nutzen Sie zur Risikostratifizierung den geschlechtsneutralen CHA2DS2-VA-Score. Verzichten Sie auf Thrombozytenaggregationshemmer (wie ASS) zur reinen Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, da diese nicht empfohlen sind und das Blutungsrisiko unnötig erhöhen.

Häufig gestellte Fragen

Welcher Score wird zur Schlaganfallrisiko-Evaluation empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt den geschlechtsneutralen CHA2DS2-VA-Score, um unterschiedliche Schwellenwerte für Männer und Frauen zu vermeiden.

Wann ist eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern indiziert?

Ab einem CHA2DS2-VA-Score von 2 wird eine orale Antikoagulation stark empfohlen. Bei einem Score von 1 sollte sie erwogen werden.

Sind NOAKs oder Warfarin zu bevorzugen?

Bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (N-VAF) werden NOAKs (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) aufgrund besserer oder gleicher Wirksamkeit und geringerer intrakranieller Blutungsraten gegenüber Warfarin empfohlen.

Dürfen Thrombozytenaggregationshemmer zur Schlaganfallprävention eingesetzt werden?

Nein, Thrombozytenaggregationshemmer sind zur reinen Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern nicht empfohlen.

Wann ist eine Katheterablation indiziert?

Eine Katheterablation sollte bei symptomatischem, paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erwogen werden, das refraktär gegenüber mindestens einem Antiarrhythmikum der Klasse I oder III ist.