Vorhofflimmern (VHF): Leitlinie der CCS 2021
📋Auf einen Blick
- •Ein opportunistisches Screening auf Vorhofflimmern wird bei Patienten ab 65 Jahren empfohlen.
- •DOAKs werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern stark bevorzugt.
- •Die Indikation zur Antikoagulation richtet sich nach dem CHADS-65-Algorithmus (Alter ≥ 65 oder CHADS2 ≥ 1).
- •Bei elektiver Kardioversion ist eine therapeutische Antikoagulation für mindestens 3 Wochen davor und 4 Wochen danach erforderlich.
- •Die strikte Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren (Gewicht, Blutdruck, Schlafapnoe) ist ein essenzieller Therapiebaustein.
Hintergrund
Vorhofflimmern (VHF) ist eine komplexe Rhythmusstörung, deren Management eine systematische Erfassung der Symptomlast und der klinischen Muster erfordert. Die Symptomstärke wird idealerweise mit dem SAF-Score (Symptoms Attributed to AF) von Klasse 0 (asymptomatisch) bis Klasse 4 (schwere Auswirkungen auf die Lebensqualität) eingeteilt.
| Klinisches Muster | Definition |
|---|---|
| Paroxysmal | Kontinuierliche Episode >30 Sekunden, terminiert innerhalb von 7 Tagen |
| Persistierend | Kontinuierliche Episode >7 Tage, aber <1 Jahr |
| Lang anhaltend persistierend | Kontinuierliches VHF >1 Jahr bei angestrebter Rhythmuskontrolle |
| Permanent | Kontinuierliches VHF, bei dem keine Rhythmuskontrolle mehr verfolgt wird |
| Valvulär | VHF bei mechanischer Herzklappe oder mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose |
Screening und Diagnostik
Ein opportunistisches Screening (z. B. Pulspalpation) wird für alle Personen ab 65 Jahren bei medizinischen Kontakten empfohlen. Bei Verdacht muss ein EKG zur Bestätigung erfolgen. Zur Basisdiagnostik gehören neben Anamnese und Labor auch ein 12-Kanal-EKG und eine Echokardiographie zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion (LVEF) und Vorhofgröße.
Modifikation von Risikofaktoren
Eine strikte Kontrolle modifizierbarer Risikofaktoren reduziert kardiovaskuläre Ereignisse und die VHF-Last signifikant:
- Schlafapnoe: CPAP-Therapie bei moderater bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe (AHI ≥ 15/h).
- Gewicht: Ziel ist eine Gewichtsreduktion von ≥10 % auf einen BMI <27 kg/m².
- Blutdruck: Zielwert ≤130/80 mmHg in Ruhe.
- Alkohol & Tabak: Maximal 1 Standarddrink pro Tag, komplette Tabakabstinenz.
- Bewegung: Moderate aerobe Bewegung (Ziel ≥200 Minuten/Woche).
Frequenzkontrolle (Rate Control)
Die Frequenzkontrolle ist ein zentraler Baustein. Die Auswahl der Medikamente richtet sich primär nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF).
| LVEF | 1. Wahl | 2. Wahl (Kombination) | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| LVEF ≤ 40% | Beta-Blocker | + Digoxin | ND-CCB sind kontraindiziert! |
| LVEF > 40% | Beta-Blocker ODER ND-CCB | + Digoxin ODER ND-CCB/Beta-Blocker | ND-CCB = Diltiazem, Verapamil |
Rhythmuskontrolle (Rhythm Control)
Eine Rhythmuskontrolle wird bevorzugt bei neu diagnostiziertem VHF (<1 Jahr), starker Symptomatik, schwerer Rhythmuskontrolle oder arrhythmogen induzierter Kardiomyopathie.
| Medikament | Indikation / LVEF | Kontraindikationen |
|---|---|---|
| Flecainid / Propafenon | Keine strukturelle Herzerkrankung, LVEF >40% | KHK, LVEF ≤40%, Brugada-Syndrom |
| Sotalol | LVEF >40% | QTc-Verlängerung, schwere Niereninsuffizienz, LVEF ≤40% |
| Amiodaron | LVEF ≤40% (oder >40%) | Schilddrüsendysfunktion, schwere Leber-/Lungenerkrankung |
Pill-in-the-Pocket-Strategie: Für Patienten mit seltenen, aber symptomatischen Episoden. Einnahme eines AV-Knoten-Blockers 30 Minuten vor einem Klasse-Ic-Antiarrhythmikum (Flecainid/Propafenon). Kontraindiziert bei LVEF <50% oder KHK.
Katheterablation: Stark empfohlen bei symptomatischen Patienten, die nach einem adäquaten Versuch mit Antiarrhythmika weiterhin symptomatisch sind.
Schlaganfallprävention (CHADS-65)
Die Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) richtet sich nach dem CHADS-65-Algorithmus.
- DOAKs (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) werden gegenüber Warfarin bei nicht-valvulärem VHF stark empfohlen.
- Patienten <65 Jahre ohne CHADS2-Risikofaktoren benötigen keine antithrombotische Therapie.
| Risikofaktor (CHADS-65) | Empfehlung |
|---|---|
| Alter ≥ 65 Jahre | OAK empfohlen |
| Vorheriger Schlaganfall / TIA | OAK empfohlen |
| Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes | OAK empfohlen |
Kardioversion
- Elektive Kardioversion: Therapeutische Antikoagulation für mindestens 3 Wochen vor und mindestens 4 Wochen nach dem Eingriff. Alternativ kann ein TEE zum Ausschluss von Vorhofthromben vor der Kardioversion erfolgen.
- Akute Kardioversion (ohne 3 Wochen Vorlauf): Nur zulässig bei hämodynamischer Instabilität, VHF-Dauer <12 Stunden (ohne kürzlichen Schlaganfall) oder VHF-Dauer 12-48h bei einem CHADS2-Score <2.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie bei jedem Vorhofflimmern-Patienten aktiv auf Schlafapnoe und Übergewicht. Die alleinige medikamentöse Therapie ist oft frustran, wenn diese modifizierbaren Risikofaktoren nicht konsequent mitbehandelt werden (z.B. CPAP, Gewichtsreduktion >10%).