Mammakarzinom: Primärtherapie und Leitlinien-Empfehlung
Hintergrund
Brustkrebs ist eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen. Die SIGN-Leitlinie 134 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die Behandlung des operablen primären Mammakarzinoms.
Der Fokus des Dokuments liegt auf der Optimierung von chirurgischen Eingriffen, der Strahlentherapie sowie adjuvanten und neoadjuvanten systemischen Therapien. Diagnostik, Staging und die Behandlung von metastasierten Stadien sind nicht Teil dieser Leitlinie.
Durch die kontinuierliche Entwicklung neuer Therapien ist eine strukturierte und individualisierte Behandlungsstrategie essenziell. Die Empfehlungen richten sich an das gesamte multidisziplinäre Team, um eine bestmögliche Versorgung zu gewährleisten.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Primärtherapie:
Chirurgische Therapie
Bei invasivem Brustkrebs wird empfohlen, den Betroffenen die Wahl zwischen einer brusterhaltenden Operation und einer Mastektomie anzubieten. Bei einer brusterhaltenden Operation müssen die radialen Resektionsränder tumorfrei sein (≥ 1 mm).
Für das Management der Axilla gelten folgende Grundsätze:
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Bei präoperativ nachgewiesenem Lymphknotenbefall wird eine axilläre Lymphknotendissektion (Clearance) empfohlen.
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Bei klinisch unauffälligen Lymphknoten ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) die Methode der Wahl.
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Bei einem positiven Sentinel-Lymphknoten sollte eine weitere Behandlung der Axilla (Operation oder Bestrahlung) erfolgen.
Strahlentherapie
Eine postoperative externe Strahlentherapie der erhaltenen Brust wird für alle Personen nach einer brusterhaltenden Operation wegen frühem Brustkrebs empfohlen. Ein zusätzlicher Strahlentherapie-Boost wird bei einem Alter von 50 Jahren oder jünger angeraten.
Eine Postmastektomie-Radiotherapie sollte bei einem hohen Rezidivrisiko in Betracht gezogen werden. Dies betrifft laut Leitlinie Tumoren mit vier oder mehr positiven Lymphknoten sowie T3- oder T4-Tumoren.
Adjuvante Systemtherapie
Eine adjuvante Chemotherapie wird empfohlen, wenn der zu erwartende Nutzen die Risiken übersteigt. Dabei werden Anthrazyklin-Taxan-Kombinationen gegenüber älteren Regimen bevorzugt.
Für die endokrine Therapie formuliert die Leitlinie folgende Standards:
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Prämenopausale Frauen mit ER-positivem Tumor sollten Tamoxifen für mindestens fünf bis insgesamt zehn Jahre erhalten.
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Postmenopausale Frauen mit ER-positivem Tumor sollten mit Aromatasehemmern behandelt werden (entweder primär für fünf Jahre oder sequenziell nach Tamoxifen).
Bei HER-2-positivem Brustkrebs wird zusätzlich zur Chemotherapie die Gabe von Trastuzumab empfohlen. Die Herzfunktion muss dabei regelmäßig überwacht werden.
Neoadjuvante Therapie
Eine neoadjuvante Chemotherapie wird bei inoperablem, aber lokalisiertem Brustkrebs empfohlen. Sie kann auch eingesetzt werden, um bei primärer Mastektomie-Indikation ein Downstaging für eine brusterhaltende Operation zu erreichen.
Für postmenopausale Frauen mit ER-positivem Tumor, die eine neoadjuvante endokrine Therapie erhalten, wird der Einsatz von Aromatasehemmern empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt beispielhaft folgende Dosierungsschemata für die Chemotherapie sowie Fraktionierungen für die Strahlentherapie:
Strahlentherapie-Fraktionierung
| Therapieart | Dosierung / Fraktionierung | Indikation |
|---|---|---|
| Standard-Fraktionierung | 5.000 cGy in 25 Fraktionen (5 Wochen) | Postoperative Bestrahlung |
| Verkürzte Fraktionierung | 4.005 cGy in 15 Fraktionen (3 Wochen) | Frühes Mammakarzinom |
| Boost | 16 Gy in 8 Fraktionen | Tumorbett (Alter ≤ 50 Jahre) |
Chemotherapie-Regime (Beispiele)
| Regime | Wirkstoffe | Dosierung pro Zyklus |
|---|---|---|
| CMF (6 Zyklen) | Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil | 100 mg/m², 40 mg/m², 500 mg/m² |
| AC (4 Zyklen) | Adriamycin, Cyclophosphamid | 60 mg/m², 600 mg/m² |
| FAC (6 Zyklen) | Cyclophosphamid, Adriamycin, 5-Fluorouracil | 100 mg/m², 30 mg/m² (x2), 500 mg/m² (x2) |
| FEC (6 Zyklen) | Cyclophosphamid, Epirubicin, 5-Fluorouracil | 75 mg/m² (x14), 60 mg/m² (x2), 500 mg/m² (x2) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, Trastuzumab und Anthrazykline gleichzeitig zu verabreichen, da dies das Risiko für eine Herzinsuffizienz signifikant erhöht. Trastuzumab sollte bei Personen mit signifikanten kardialen Begleiterkrankungen nur mit äußerster Vorsicht und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden.
Orale Bisphosphonate sind bei einer niedrigen glomerulären Filtrationsrate (< 30 ml/min/1,73 m²) oder bei Hypokalzämie kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie besteht ein stark erhöhtes Risiko für kardiale Dysfunktionen, wenn Trastuzumab zeitgleich mit Anthrazyklinen verabreicht wird. Es wird dringend empfohlen, diese Wirkstoffe ausschließlich sequenziell einzusetzen und vor sowie während der Therapie engmaschige Kontrollen der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) durchzuführen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt in diesem Fall die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) als Methode der Wahl. Eine vollständige axilläre Lymphknotendissektion ist nur bei präoperativ nachgewiesenem Befall indiziert.
Es wird die Gabe von Tamoxifen für mindestens fünf bis insgesamt zehn Jahre empfohlen. Aromatasehemmer sind primär für postmenopausale Frauen vorgesehen.
Eine PMRT wird bei einem hohen Rezidivrisiko empfohlen. Dies umfasst laut Leitlinie Tumoren mit vier oder mehr befallenen Lymphknoten sowie T3- oder T4-Tumoren.
Eine Basisuntersuchung wird bei Beginn einer Therapie mit Aromatasehemmern, bei behandlungsinduzierter Menopause oder bei ovarieller Suppression empfohlen. Bei einer reinen Tamoxifen-Therapie ist dies routinemäßig nicht erforderlich.
Trastuzumab kann laut Leitlinie sowohl neoadjuvant als auch adjuvant bei HER-2-positivem Brustkrebs eingesetzt werden. Es verbessert in beiden Settings das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben signifikant.
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Quelle: SIGN 134: Treatment of primary breast cancer (SIGN, 2013). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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