Malignes Melanom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Hintergrund
Das kutane Melanom ist ein bösartiger Tumor der Melanozyten und wird maßgeblich durch UV-Strahlung verursacht. Die schottische SIGN-Leitlinie 146 liefert umfassende Empfehlungen für das Management dieser Erkrankung bei Erwachsenen.
Obwohl das Melanom die Hauptursache für die Sterblichkeit bei Hautkrebs darstellt, ist es bei frühzeitiger Erkennung oft durch einen chirurgischen Eingriff heilbar. In den letzten Jahren haben zielgerichtete Therapien und Immuntherapien die Prognose bei fortgeschrittenen Stadien deutlich verbessert.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Jeder Fall sollte in einem spezialisierten Tumorboard besprochen werden, um die optimale Behandlungsstrategie festzulegen.
Empfehlungen
Klinische und pathologische Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt zur klinischen Beurteilung verdächtiger Läsionen die 7-Punkte-Checkliste oder die ABCDE-Regel. Bei Verdacht auf ein Melanom wird eine vollständige Exzision mit einem Rand von 2 mm und einer Fettmanschette empfohlen.
Eine oberflächliche Shave-Biopsie wird als ungeeignet eingestuft. Der Pathologiebericht muss zwingend die Breslow-Dicke, den Ulzerationsstatus und die Mitoserate enthalten, da diese Faktoren stark prognostisch sind.
Chirurgische Exzision
Laut Leitlinie richten sich die klinischen Sicherheitsabstände bei der weiten lokalen Exzision nach dem Tumorstadium. Es werden folgende Abstände empfohlen:
| Tumorstadium | Klinischer Sicherheitsabstand |
|---|---|
| Stadium 0 (Melanoma in situ) | Mindestens 0,5 cm |
| Stadium I | Mindestens 1 cm |
| Stadium II | Mindestens 2 cm |
Die tiefe Exzisionsgrenze sollte das Fettgewebe bis zur tiefen Faszie umfassen, diese jedoch nicht einschließen.
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird als Staging-Verfahren für Personen mit einem Melanom der Stadien IB bis IIC und einer Breslow-Dicke von über 1 mm empfohlen. Bei dünneren Tumoren (0,8 bis 1,0 mm) sollte die SLNB erwogen werden, wenn mindestens eines der folgenden Merkmale vorliegt:
-
Ulzeration
-
Lymphovaskuläre Invasion
-
Mitoseindex von 2 oder mehr
Eine Komplettierungs-Lymphadenektomie wird für die Mehrheit der Betroffenen nicht mehr routinemäßig empfohlen.
Adjuvante Therapie
Für Personen mit vollständig reseziertem Melanom empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von Immun- oder zielgerichteten Therapien. Die Wahl der Therapie hängt vom Tumorstadium und dem BRAF-Mutationsstatus ab:
-
Stadium IV (mit oder ohne BRAF-Mutation): Nivolumab
-
Stadium III (ohne BRAF-Mutation): Nivolumab oder Pembrolizumab
-
Stadium III (mit BRAF-V600-Mutation): Nivolumab, Pembrolizumab oder die Kombination aus Dabrafenib und Trametinib
-
Stadium IIB oder IIC: Pembrolizumab
Fortgeschrittenes Melanom (Stadium III inoperabel oder IV)
Als Erstlinientherapie wird eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren unabhängig vom BRAF-Status empfohlen. Die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab sollte bevorzugt erwogen werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Bei Vorliegen einer BRAF-Mutation und einem hohen Krankheitsdruck (z. B. rasche Progression), der nicht genügend Zeit für eine Immunantwort lässt, wird eine zielgerichtete Therapie (Encorafenib plus Binimetinib oder Dabrafenib plus Trametinib) empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Primärdiagnostik ist die Durchführung einer oberflächlichen Shave-Biopsie bei verdächtigen pigmentierten Läsionen. Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor diesem Vorgehen, da es eine korrekte histologische Beurteilung der Breslow-Dicke unmöglich macht. Stattdessen wird stets eine vollständige Exzision mit einem 2-mm-Rand bis ins subkutane Fettgewebe empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird für ein Melanom im Stadium I ein klinischer Exzisionsrand von mindestens 1 cm empfohlen. Für das Stadium II beträgt der empfohlene Abstand mindestens 2 cm.
Bei einer Breslow-Dicke von 0,8 bis 1,0 mm wird eine SLNB empfohlen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Dazu zählen laut Leitlinie eine Ulzeration, eine lymphovaskuläre Invasion oder ein Mitoseindex von 2 oder mehr.
Die Leitlinie empfiehlt eine Komplettierungs-Lymphadenektomie für die Mehrheit der Betroffenen nicht mehr routinemäßig. Studien haben gezeigt, dass dieser Eingriff das Überleben nicht signifikant verbessert, aber das Risiko für ein Lymphödem deutlich erhöht.
Es wird empfohlen, entweder eine Immuntherapie mit Nivolumab oder Pembrolizumab einzusetzen. Alternativ kann gemäß Leitlinie eine zielgerichtete Therapie mit der Kombination aus Dabrafenib und Trametinib erwogen werden.
Ab dem Stadium IIB wird eine kontrastmittelgestützte CT (CE-CT) von Kopf, Thorax, Abdomen und Becken empfohlen. Ein routinemäßiges PET-CT wird als primäre Bildgebung nicht empfohlen, kann aber bei unklaren CT-Befunden erwogen werden.
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Quelle: SIGN 146: Cutaneous melanoma (SIGN, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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