Koronare Herzkrankheit (KHK): DMP-Therapieempfehlungen
Hintergrund
Der Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2008 evaluiert systematisch internationale und nationale Leitlinien zur koronaren Herzkrankheit (KHK).
Ziel der Untersuchung war die Identifikation von Aktualisierungsbedarf für das deutsche Disease-Management-Programm (DMP) KHK. Es wurden 21 evidenzbasierte Leitlinien eingeschlossen und methodisch bewertet.
Dabei wurden Kernempfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Rehabilitation extrahiert und mit den bestehenden DMP-Vorgaben verglichen. Die Analyse zeigt, dass die grundlegenden Strukturen des DMP weiterhin gültig sind.
Es ergeben sich jedoch spezifische Erweiterungen. Diese betreffen insbesondere das Risikofaktormanagement, die medikamentöse Sekundärprävention und die Indikationen zur Revaskularisation.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Versorgung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit:
Diagnostik und Risikoabschätzung
Laut Leitlinie wird eine regelmäßige, umfassende Risikoabschätzung empfohlen. Dabei wird besonders die Erfassung und Behandlung von Übergewicht betont:
-
Bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 27 bis 35 kg/m² wird eine Gewichtsreduktion von 5 bis 10 % empfohlen (Evidenzgrad B).
-
Bei einem BMI über 35 kg/m² wird eine Reduktion um mehr als 10 % angeraten (Evidenzgrad B).
-
Die jährliche Grippeimpfung wird für alle KHK-Patienten empfohlen (starke Empfehlung).
Nichtmedikamentöse Therapie
Zur Raucherentwöhnung wird eine strukturierte Beratung empfohlen. Bei unzureichendem Erfolg wird gemäß Leitlinie eine medikamentöse Unterstützung angeraten:
-
Einsatz von Nikotinersatztherapie oder Bupropion bei änderungsbereiten Rauchern (Evidenzgrad A).
-
Passivrauchen ist strikt zu meiden.
-
Ein strukturiertes, moderates Ausdauertraining von mindestens 30 Minuten an den meisten Tagen der Woche wird befürwortet.
Medikamentöse Therapie
Die Leitlinie spezifiziert den Einsatz verschiedener Substanzklassen zur Sekundärprävention. Es werden folgende Therapieansätze empfohlen:
| Medikamentenklasse | Indikation / Zielgruppe | Empfehlung / Zielwert |
|---|---|---|
| Statine | Alle KHK-Patienten (unabhängig vom Ausgangs-LDL) | LDL-Zielwert < 100 mg/dl (optional < 70 mg/dl) |
| ACE-Hemmer | KHK mit Herzinsuffizienz, LVEF ≤ 40 %, Diabetes oder Post-MI | Dauertherapie empfohlen |
| Aldosteronantagonisten | Post-MI mit LVEF ≤ 40 %, Herzinsuffizienz und Diabetes | Einsatz bei fehlender Niereninsuffizienz |
| Thrombozytenhemmer | Alle KHK-Patienten ohne Kontraindikation | Lebenslange Gabe von ASS (Alternativ: Clopidogrel) |
Revaskularisation (PCI vs. CABG)
Bei der Entscheidung zwischen perkutaner Koronarintervention (PCI) und aortokoronarem Venenbypass (CABG) wird das Indikationsspektrum für die Bypassoperation erweitert. Die Leitlinie empfiehlt die CABG bevorzugt bei:
-
Signifikanter Hauptstammstenose der linken Koronararterie (Evidenzgrad A).
-
Dreigefäßerkrankung, insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (Evidenzgrad A).
-
Zweigefäßerkrankung mit signifikanter proximaler RIVA-Stenose und eingeschränkter Pumpfunktion (Evidenzgrad A).
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Maßnahmen, die bei KHK-Patienten nicht zur Anwendung kommen sollten:
-
Eine menopausale Hormontherapie wird zur Sekundärprävention der KHK ausdrücklich nicht empfohlen (starke negative Empfehlung).
-
Die routinemäßige Gabe von Antiarrhythmika (mit Ausnahme von Betablockern) nach einem Myokardinfarkt wird nicht angeraten.
-
Eine Supplementierung mit Antioxidanzien (Vitamin C, E, Betakarotin) oder Folsäure zur KHK-Prävention wird abgelehnt.
💡Praxis-Tipp
Ein wesentlicher Aspekt der Leitlinienaktualisierung ist die veränderte Bewertung der Revaskularisationsstrategien. Es wird betont, dass bei komplexen Koronarbefunden, wie einer Dreigefäßerkrankung oder proximalen RIVA-Stenosen mit eingeschränkter Pumpfunktion, der Bypassoperation (CABG) gegenüber der PCI der Vorzug gegeben wird. Zudem wird die jährliche Grippeimpfung als einfache, aber effektive präventive Maßnahme für alle KHK-Patienten hervorgehoben.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt für Patienten mit koronarer Herzkrankheit einen LDL-Zielwert von unter 100 mg/dl. Bei Hochrisikopatienten wird eine weitere Absenkung auf unter 70 mg/dl als sinnvoll erachtet.
Der Einsatz von ACE-Hemmern wird insbesondere bei KHK-Patienten mit begleitender Herzinsuffizienz, einer Auswurffraktion von maximal 40 %, Diabetes mellitus oder nach einem Myokardinfarkt empfohlen. Bei unkomplizierter KHK ohne diese Risikofaktoren ist die Evidenzlage weniger eindeutig.
Laut Leitlinie wird eine menopausale Hormontherapie zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse nicht empfohlen. Studien zeigten keinen Nutzen und weisen auf potenzielle Risiken hin.
Es wird empfohlen, änderungsbereiten Rauchern bei unzureichendem Erfolg von Beratungsgesprächen eine medikamentöse Unterstützung anzubieten. Hierzu zählen die Nikotinersatztherapie oder der Einsatz von Bupropion.
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Quelle: IQWiG V06-03: Leitlinienrecherche und -bewertung für das DMP KHK (IQWiG, 2008). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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