Anämie bei chronischer Nierenerkrankung: KDIGO-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Diagnose der renalen Anämie bei Erwachsenen ab einem Hb <13,0 g/dl (Männer) bzw. <12,0 g/dl (Frauen).
- •Ein Therapieversuch mit Eisen wird bei einer Transferrinsättigung (TSAT) ≤30 % und Ferritin ≤500 ng/ml empfohlen.
- •Die ESA-Therapie sollte bei Dialysepatienten bei einem Hb-Wert zwischen 9,0 und 10,0 g/dl gestartet werden.
- •Unter ESA-Therapie darf der Hb-Wert bei Erwachsenen niemals gezielt über 13,0 g/dl angehoben werden.
- •Bluttransfusionen sind insbesondere bei Transplantationskandidaten zur Vermeidung von Allosensibilisierungen zu vermeiden.
Hintergrund
Die Anämie ist eine häufige Komplikation der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Die KDIGO-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Eisen- und ESA-Therapie (Erythropoese-stimulierende Agenzien) sowie zum Einsatz von Bluttransfusionen.
Diagnostik und Monitoring
Die Diagnose einer renalen Anämie richtet sich nach den Kriterien der WHO:
- Männer: Hb <13,0 g/dl
- Frauen: Hb <12,0 g/dl
- Kinder: Altersabhängige Grenzwerte (z. B. 0,5-5 Jahre <11,0 g/dl)
Die initiale Abklärung muss ein Blutbild (inkl. Indizes, Leukozyten, Thrombozyten), die absolute Retikulozytenzahl, Serum-Ferritin, Transferrinsättigung (TSAT) sowie Vitamin B12 und Folsäure umfassen.
Die Häufigkeit des Hb-Monitorings richtet sich nach dem CKD-Stadium und der Therapie:
| Patientenstadium | Ohne Anämie | Mit Anämie (ohne ESA) | Unter ESA-Therapie |
|---|---|---|---|
| CKD 3 | Jährlich | Alle 3 Monate | Initial: Monatlich, Erhaltung: Alle 3 Monate |
| CKD 4-5ND | 2x pro Jahr | Alle 3 Monate | Initial: Monatlich, Erhaltung: Alle 3 Monate |
| CKD 5PD | Alle 3 Monate | Alle 3 Monate | Monatlich |
| CKD 5HD | Alle 3 Monate | Monatlich | Monatlich |
Eisentherapie
Vor Beginn einer ESA-Therapie müssen alle korrigierbaren Ursachen (inkl. Eisenmangel) behandelt werden. Die Entscheidung zur Eisentherapie muss den Nutzen (Vermeidung von Transfusionen/ESA) und die Risiken (Anaphylaxie, Langzeitfolgen) abwägen.
| Patientenstadium | Indikation für Eisentherapie | Zielwerte / Kriterien |
|---|---|---|
| Erwachsene (ohne ESA) | Hb-Anstieg erwünscht | TSAT ≤30 % und Ferritin ≤500 ng/ml |
| Erwachsene (mit ESA) | Hb-Anstieg oder ESA-Dosisreduktion erwünscht | TSAT ≤30 % und Ferritin ≤500 ng/ml |
| Kinder | Generelle Empfehlung | TSAT ≤20 % und Ferritin ≤100 ng/ml |
Sicherheitshinweise zur i.v.-Eisengabe:
- Patienten müssen nach der initialen Gabe für 60 Minuten überwacht werden.
- Notfallausrüstung und geschultes Personal zur Behandlung von schweren Reaktionen müssen verfügbar sein.
- Bei aktiven systemischen Infektionen darf kein i.v.-Eisen verabreicht werden.
ESA-Therapie
Der Einsatz von ESA erfordert eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung. Besondere Vorsicht gilt bei Patienten mit aktiver Malignität, Z.n. Schlaganfall oder Z.n. Malignität.
| Patientenstadium | Start der ESA-Therapie | Ziel-Hb-Wert |
|---|---|---|
| CKD ND (Erwachsene) | Bei Hb <10,0 g/dl (individuell) | Nicht >11,5 g/dl |
| CKD 5D (Erwachsene) | Bei Hb 9,0 - 10,0 g/dl | Nicht >11,5 g/dl |
| Kinder | Individuell | 11,0 - 12,0 g/dl |
Wichtige Grundsätze der ESA-Therapie:
- Der Hb-Wert darf bei Erwachsenen niemals gezielt über 13,0 g/dl angehoben werden (1A).
- Bei notwendiger Dosisreduktion sollte die Dosis verringert und nicht pausiert werden.
- Androgene, Vitamin C, D, E, Folsäure, L-Carnitin oder Pentoxifyllin sollen nicht als Adjuvanzien zur ESA-Therapie eingesetzt werden.
Pure Red Cell Aplasia (PRCA): Bei einem plötzlichen Hb-Abfall (0,5-1,0 g/dl/Woche) unter ESA-Therapie (>8 Wochen), normalen Leukozyten/Thrombozyten und Retikulozyten <10.000/µl muss auf eine antikörpervermittelte PRCA getestet werden. Die ESA-Therapie ist sofort zu stoppen.
Bluttransfusionen
Bluttransfusionen sollten bei chronischer Anämie möglichst vermieden werden, um allgemeine Risiken zu minimieren.
- Transplantationskandidaten: Transfusionen strikt vermeiden, um das Risiko einer Allosensibilisierung zu senken.
- Ausnahmen: Transfusionen sind indiziert, wenn ESA ineffektiv sind (z. B. Hämoglobinopathien, Knochenmarkversagen), die ESA-Risiken überwiegen oder eine rasche Hb-Korrektur (Blutung, instabile KHK) erforderlich ist. Die Entscheidung basiert auf Symptomen, nicht auf starren Hb-Schwellenwerten.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie vor Beginn einer ESA-Therapie stets andere Anämie-Ursachen (z. B. Eisenmangel) aus. Verabreichen Sie intravenöses Eisen niemals bei aktiven systemischen Infektionen und überwachen Sie den Patienten nach der Erstgabe für 60 Minuten.