Diabetes bei CKD: KDIGO-Leitlinie 2020 (Zusammenfassung)
📋Auf einen Blick
- •Eine umfassende Betreuung erfordert eine multifaktorielle Risikokontrolle (Blutdruck, Lipide, Blutzucker, Ernährung).
- •Eine RAS-Blockade (ACE-Hemmer oder ARB) wird bei Patienten mit Diabetes, Hypertonie und Albuminurie empfohlen.
- •Metformin und SGLT2-Inhibitoren bilden die Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und einer eGFR >= 30 ml/min/1,73 m2.
- •Der HbA1c-Zielwert sollte individuell zwischen <6,5 % und <8,0 % festgelegt werden.
- •Die Proteinzufuhr sollte bei Nicht-Dialyse-Patienten 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag betragen.
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) bei Diabetes erfordert einen umfassenden, multidisziplinären Behandlungsansatz. Ziel ist es, das Risiko einer Progression der Nierenerkrankung sowie kardiovaskuläre Komplikationen zu reduzieren. Die KDIGO-Leitlinie 2020 empfiehlt eine multifaktorielle Risikofaktorkontrolle, die Blutdruck, Lipide, Blutzucker, Ernährung und Lebensstil umfasst.
RAS-Blockade
Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) ist ein zentraler Baustein der Therapie zur Verzögerung der CKD-Progression.
- Empfehlung: Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) bei Patienten mit Diabetes, Hypertonie und Albuminurie (Grad 1B).
- Die Medikation sollte auf die höchste zugelassene und tolerierte Dosis titriert werden.
- Kontraindikation: Die Kombination von ACEi und ARB ist potenziell schädlich und sollte vermieden werden. Bei Schwangerschaft oder Kinderwunsch ist die RAS-Blockade abzusetzen.
| Maßnahme | Zeitpunkt / Kriterium | Bemerkung |
|---|---|---|
| Laborkontrolle | 2-4 Wochen nach Start/Dosisänderung | Blutdruck, Serumkreatinin und Kalium prüfen |
| Kreatininanstieg | < 30 % innerhalb von 4 Wochen | Therapie unverändert fortsetzen |
| Therapieabbruch | eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 | Oder bei symptomatischer Hypotonie / unkontrollierbarer Hyperkaliämie |
Glykämische Kontrolle und Zielwerte
Zur Überwachung der Blutzuckereinstellung wird primär der HbA1c-Wert herangezogen (Grad 1C). Bei fortgeschrittener CKD (G4-G5) und Dialyse nimmt die Zuverlässigkeit des HbA1c jedoch ab. Hier kann ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) sinnvoll sein.
- Zielwert: Individueller HbA1c-Zielwert zwischen <6,5 % und <8,0 % (Grad 1C).
- Ein niedrigerer Zielwert kann bei geringem Hypoglykämierisiko, wenigen Komorbiditäten und langer Lebenserwartung gewählt werden.
Medikamentöse Therapie bei Typ-2-Diabetes
Die medikamentöse Therapie richtet sich stark nach der Nierenfunktion (eGFR).
| Wirkstoffklasse | Indikation / eGFR-Grenze | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|
| Metformin | eGFR >= 30 ml/min/1,73 m2 | Grad 1B. Dosisanpassung bei eGFR < 45. Absetzen bei eGFR < 30. Bei > 4 Jahren Einnahme Vitamin B12 überwachen. |
| SGLT2-Inhibitoren | eGFR >= 30 ml/min/1,73 m2 | Grad 1A. Kann bei Abfall der eGFR unter 30 fortgeführt werden, bis Dialyse nötig wird. Nicht für Nierentransplantierte. |
| GLP-1-Rezeptor-Agonisten | Wenn Ziele mit Metformin + SGLT2i nicht erreicht | Grad 1B. Bevorzugt Wirkstoffe mit kardiovaskulärem Nutzen. Nicht mit DPP-4-Inhibitoren kombinieren. |
Lebensstil und Ernährung
Eine angepasste Ernährung und körperliche Aktivität sind essenziell für Patienten mit Diabetes und CKD. Raucher sollten zur Tabakentwöhnung beraten werden (Grad 1D).
| Bereich | Empfehlung | Evidenz |
|---|---|---|
| Proteinzufuhr | 0,8 g/kg Körpergewicht/Tag (ohne Dialyse) | Grad 2C. Bei Dialyse: 1,0-1,2 g/kg/Tag. |
| Salzzufuhr | < 2 g Natrium/Tag (entspricht < 5 g NaCl/Tag) | Grad 2C. |
| Bewegung | Mindestens 150 Minuten moderate Aktivität pro Woche | Grad 1D. |
Strukturierte Versorgung
Die Implementierung von strukturierten Schulungsprogrammen zum Selbstmanagement wird empfohlen (Grad 1C). Zudem sollte eine teambasierte, integrierte Versorgung durch Ärzte und nicht-ärztliches Personal (z. B. Pflegekräfte, Ernährungsberater, Apotheker) erfolgen (Grad 2B).
💡Praxis-Tipp
Kontrollieren Sie Serumkreatinin und Kalium 2-4 Wochen nach Beginn oder Dosisanpassung einer RAS-Blockade. Tolerieren Sie einen Kreatininanstieg von bis zu 30 % ohne Dosisreduktion.