Kardiale MRT (cMRT) bei KHK: Diagnostik und Indikation

Hintergrund

Der IQWiG-Bericht D24-02 untersucht den Nutzen der kardialen Magnetresonanztomografie (MRT) bei der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit (KHK). Die Zielpopulation umfasst Personen mit Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) oder eine KHK-Progression bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (15 % bis 85 %).

Bei diesen Personen ist laut Bericht ein funktionelles diagnostisches Verfahren angezeigt, wenn Basisdiagnostik und morphologische Verfahren keine eindeutige Klärung bringen. Als etablierte Vergleichsintervention dient primär die Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie (SPECT).

Die kardiale MRT ist ein multiparametrisches, nicht invasives Verfahren. Sie ermöglicht die gleichzeitige Beurteilung von myokardialer Perfusion, Funktion und Narbenbildung, kommt dabei jedoch ohne ionisierende Strahlung aus.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert basierend auf der Evidenzbewertung folgende Kernaussagen zur kardialen MRT:

Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)

In einem ersten Schritt wurde die diagnostisch-therapeutische Behandlungskette anhand einer RCT (CE-MARC 2) bewertet. Hierbei ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen kardialer MRT und SPECT.

Dies betraf die Endpunkte Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und unnötige invasive Diagnostik. Aufgrund der Seltenheit der eingetretenen Ereignisse war die Datenlage jedoch unzureichend, sodass sich kein Anhaltspunkt für einen Nutzen oder Schaden ableiten ließ.

Diagnostische Güte

Da die RCT-Daten keine abschließende Nutzenaussage zuließen, wurden in einem zweiten Schritt sechs Studien zur diagnostischen Güte herangezogen. Als Referenzstandard diente die invasive Koronarangiografie (ICA), teils mit Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR).

Der Bericht kommt zu folgenden Ergebnissen:

• Die kardiale MRT zeigt eine mindestens vergleichbare diagnostische Güte wie die SPECT.

• Hinsichtlich der Sensitivität deutet sich ein numerischer Vorteil zugunsten der kardialen MRT an.

• Die Spezifität beider Verfahren ist auf einem ähnlichen Niveau.

Nutzenbewertung und Fazit

In der Gesamtschau leitet der Bericht einen Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen der kardialen MRT im Vergleich zur SPECT ab.

Ausschlaggebend hierfür ist die vergleichbare diagnostische Genauigkeit in Kombination mit dem methodenimmanenten Vorteil der kardialen MRT. Im Gegensatz zur SPECT werden die untersuchten Personen bei der MRT keiner ionisierenden Strahlenbelastung ausgesetzt.

Vergleich der diagnostischen Verfahren

Der Bericht vergleicht die Eigenschaften der funktionellen KHK-Diagnostik:

Verfahren	Diagnostische Güte	Strahlenbelastung	Klinische Bedeutung
Kardiale MRT	Hoch (vergleichbar mit SPECT)	Keine	Zunehmend
SPECT	Hoch	Vorhanden	Etablierter Standard
Stress-Echokardiografie	Vergleichbar mit MRT	Keine	Abnehmend
Belastungs-EKG	Eingeschränkt	Keine	Sehr nachrangig

Kontraindikationen

Laut den im Bericht eingeschlossenen Studien gelten für die kardiale MRT unter anderem folgende Kontraindikationen und Einschränkungen:

• Schwere Arrhythmien (z. B. Vorhofflimmern, höhergradige AV-Blöcke), die die Bildqualität beeinträchtigen

• Vorhandensein von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren (je nach MRT-Kompatibilität)

• Schwere Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) aufgrund der Kontrastmittelgabe

• Bekannte Allergien gegen Gadolinium-haltige Kontrastmittel

• Klaustrophobie oder starke Adipositas (hoher BMI), die eine Untersuchung im MRT-Gerät erschweren

Zudem bestehen spezifische Kontraindikationen gegen die verwendeten Stressoren (z. B. Adenosin bei schwerem Asthma oder Hypotonie).

Praxis-Tipp

Der IQWiG-Bericht hebt hervor, dass die kardiale MRT bei der KHK-Diagnostik der SPECT hinsichtlich der diagnostischen Güte mindestens ebenbürtig ist. Da die MRT jedoch vollständig ohne ionisierende Strahlung auskommt, wird ihr in der Gesamtschau ein höherer Nutzen attestiert. Es wird betont, dass die MRT besonders geeignet ist, um falsch-negative Befunde zu reduzieren und somit das Übersehen einer behandlungsbedürftigen KHK zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine kardiale MRT bei KHK indiziert?

Laut IQWiG-Bericht eignet sich die kardiale MRT für Personen mit Verdacht auf eine chronische KHK oder eine KHK-Progression. Sie wird bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 85 Prozent eingesetzt, wenn ein funktionelles diagnostisches Verfahren angezeigt ist.

Ist die MRT besser als die SPECT bei der KHK-Diagnostik?

Der Bericht bescheinigt der kardialen MRT eine mindestens vergleichbare diagnostische Güte wie der SPECT, mit leichten numerischen Vorteilen bei der Sensitivität. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung leitet das IQWiG einen Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen der MRT ab.

Welche Rolle spielt die Stress-Echokardiografie noch?

Dem Bericht zufolge nimmt die klinische Bedeutung der Stress-Echokardiografie im Versorgungsalltag stetig ab. Gründe hierfür sind Limitationen bei der Ausbelastung, eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Adipositas und eine hohe Untersucherabhängigkeit.

Wie hoch ist die Strahlenbelastung bei einer SPECT?

Der Bericht gibt an, dass bei einer SPECT-Untersuchung des Herzens radioaktive Tracer wie 99mTc-Tetrofosmin eingesetzt werden. Die applizierte Dosis liegt je nach Protokoll bei bis zu 1000 MBq, was eine relevante Strahlenexposition für die untersuchte Person darstellt.

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