Myokard-Perfusions-SPECT: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Die Myokard-SPECT ist indiziert bei einer Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK von 15 bis 85 %.
- •Die ergometrische Belastung ist bei adäquater Durchführbarkeit gegenüber medikamentösen Verfahren zu bevorzugen.
- •Bei Asthma bronchiale oder COPD ist Regadenoson aufgrund der A2a-Selektivität das pharmakologische Stressagens der Wahl.
- •Vor einer Vasodilatator-Belastung müssen methylxanthinhaltige Nahrungs- und Genussmittel (Kaffee, Cola, Schokolade) für mindestens 12 Stunden pausiert werden.
- •Die EKG-getriggerte Akquisition (Gated SPECT) ist Standard und ermöglicht die zusätzliche Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF).
Hintergrund
Die Myokard-Perfusions-SPECT(-CT) ist ein etabliertes, nicht-invasives nuklearmedizinisches Verfahren zur Darstellung der Myokarddurchblutung. Sie dient primär der Diagnosestellung, Verlaufsbeurteilung und Risikostratifizierung beim chronischen Koronarsyndrom (KHK). Durch den Vergleich von Aufnahmen unter Belastung und in Ruhe lassen sich reversible Perfusionsstörungen (Ischämien) von irreversiblen Defekten (Narben) unterscheiden. Standardmäßig wird die Untersuchung als EKG-getriggerte Akquisition (Gated SPECT) durchgeführt, um zusätzlich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) zu bestimmen.
Indikationen
Die Myokard-SPECT kommt zum Einsatz, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK zwischen 15 und 85 % liegt. Bei Wahrscheinlichkeiten < 15 % oder > 85 % ist das Verfahren nicht zu empfehlen. Weitere Indikationen umfassen die Vitalitätsdiagnostik vor Revaskularisation bei eingeschränkter LVEF sowie die Abklärung einer INOCA (Belastungsischämie ohne Koronarstenosen).
Patientenvorbereitung
Eine optimale Vorbereitung ist entscheidend für die Bildqualität und Aussagekraft:
- Nahrungskarenz: Mindestens 4 Stunden vor der Belastung.
- Methylxanthine: Bei geplanter Vasodilatator-Belastung (Regadenoson/Adenosin) strikte Karenz von Kaffee, Cola, schwarzem/grünem Tee und Schokolade für mindestens 12 Stunden.
- Medikamente: Beta-Blocker sollten nach Rücksprache idealerweise 48 Stunden pausiert werden, andere Kardiaka am Untersuchungstag.
Belastungsverfahren
Um Koronarstenosen zu detektieren, muss die Myokardperfusion maximal gesteigert werden. Sofern adäquat realisierbar, ist der Ergometrie der Vorzug zu geben, da sie zusätzliche klinische Informationen liefert.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ergometrie | Primäres Verfahren bei belastbaren Patienten | Ziel: Herzfrequenz 0,85 x (220 - Alter) |
| Regadenoson | Ergometrie nicht möglich, Asthma/COPD, LSB, Schrittmacher | Selektiver A2a-Agonist, Bolusgabe (0,4 mg), geringere Nebenwirkungsrate als Adenosin |
| Adenosin | Ergometrie nicht möglich, LSB, Schrittmacher | Nicht-selektiv, 6-Minuten-Infusion (140 µg/kg/min), sehr kurze Halbwertszeit |
| Dobutamin | Kontraindikation für Vasodilatatoren (selten) | Sympathomimetikum, Stufenprotokoll |
Hinweis: LSB = Linksschenkelblock
Kontraindikationen für Ergometrie
| Art | Kontraindikationen |
|---|---|
| Absolut | Akutes Koronarsyndrom, symptomatische hochgradige Aortenstenose, dekompensierte Herzinsuffizienz, akute Lungenembolie, akute Aortendissektion, Blutdruck > 180/100 mmHg in Ruhe |
| Abbruchkriterien | ST-Senkung > 3 mm, ST-Hebung > 1 mm, schwerer Blutdruckabfall, schwere Angina pectoris, anhaltende ventrikuläre Tachykardie |
Auswertung und Risikostratifizierung
Die quantitative Perfusionsanalyse erfolgt standardisiert über das 17-Segment-Modell. Die Aktivitätsbelegung wird in Scores eingeteilt:
- SSS (Summed Stress Score): Maß für Ischämie und Narbe
- SRS (Summed Rest Score): Maß für Narbe oder hibernierendes Myokard
- SDS (Summed Difference Score): Differenz (SSS - SRS) = Maß der Ischämie. Ein SDS > 9 entspricht einer schweren Ischämie.
| SSS (20-Segment-Modell) | Kardiales Risiko | Jährliche kardiale Mortalität |
|---|---|---|
| < 4 | Normal | Niedrig (< 1 %) |
| 4 - 8 | Gering pathologisch | Mittel (1 - 3 %) |
| > 13 | Hoch pathologisch | Hoch (> 3 %) |
Die LVEF aus der Gated SPECT liefert unabhängige Prognoseinformationen. Eine LVEF ≥ 50 % gilt als normal, zwischen 41 und 49 % als gering vermindert und ≤ 40 % als eindeutig pathologisch.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Anmeldung zur pharmakologischen Belastung (Regadenoson/Adenosin) zwingend auf die 12-stündige Karenz von Kaffee, schwarzem Tee und Schokolade. Methylxanthine antagonisieren die Rezeptoren und führen zu falsch-negativen Befunden.