Pembrolizumab bei Dünndarmkarzinom: IQWiG-Bewertung
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht A22-78 bewertet den Zusatznutzen von Pembrolizumab. Das zugelassene Anwendungsgebiet umfasst Erwachsene mit nicht resezierbarem oder metastasierendem Dünndarmkarzinom.
Voraussetzung für die Therapie ist das Vorliegen einer hochfrequenten Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR). Zudem muss ein Fortschreiten der Erkrankung während oder nach mindestens einer vorherigen Therapie vorliegen.
Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe festgelegt. Diese umfasst laut Bericht patientenindividuell optimierte Optionen wie Irinotecan, nab-Paclitaxel, Nivolumab (mit oder ohne Ipilimumab) oder Best Supportive Care (BSC).
Empfehlungen
Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass ein Zusatznutzen nicht belegt ist. Dies wird mit der unzureichenden und methodisch mangelhaften Datenlage begründet.
Methodische Mängel der vorgelegten Daten
Laut IQWiG ist der vom pharmazeutischen Unternehmer vorgelegte Vergleich der Studien KEYNOTE 158 (Pembrolizumab) und Zaanan 2011 (FOLFIRI) methodisch nicht für eine Nutzenbewertung geeignet. Es werden folgende Hauptkritikpunkte angeführt:
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Die historische Studie Zaanan 2011 enthält keine Angaben zum MSI-H- oder dMMR-Status der Tumore.
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Die Vergleichspopulation entspricht somit nicht der zugelassenen Indikation der Fragestellung.
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Die vor über 10 Jahren gewählte FOLFIRI-Therapie bildet nicht den aktuellen Standard der zweckmäßigen Vergleichstherapie ab.
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Ein ungeplanter Vergleich einzelner Studienarme stellt keine adäquate Methode für einen indirekten Vergleich dar.
Bewertung des Zusatznutzens
Aufgrund der fehlenden verwertbaren Daten ergibt sich laut Bericht kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß des Zusatznutzens werden daher für diese Indikation als nicht belegt eingestuft.
Dosierung
Die Fachinformation, auf die sich der Bericht zur qualitätsgesicherten Anwendung bezieht, gibt folgende Dosierungen für Pembrolizumab an:
| Wirkstoff | Dosierung | Applikationsart |
|---|---|---|
| Pembrolizumab | 200 mg alle 3 Wochen | intravenös (über 30 Minuten) |
| Pembrolizumab | 400 mg alle 6 Wochen | intravenös (über 30 Minuten) |
Die Behandlung sollte bis zum Fortschreiten der Krebserkrankung oder bis zum Auftreten einer unzumutbaren Toxizität fortgeführt werden.
Kontraindikationen
Der Bericht verweist auf die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung auf Anzeichen von immunvermittelten Nebenwirkungen (irARs). Bei Personen mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion oder moderater bis schwerer Einschränkung der Leberfunktion liegen nur begrenzte Daten vor, weshalb eine besondere klinische Überwachung angeraten wird.
Zudem wird vor einer systemischen Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva vor Therapiebeginn gewarnt. Diese können die pharmakodynamische Aktivität und die Wirksamkeit von Pembrolizumab beeinträchtigen.
💡Praxis-Tipp
Der Bericht weist auf das Phänomen des atypischen Ansprechens (Pseudoprogression) unter Pembrolizumab hin. Es wird empfohlen, klinisch stabile Erkrankte bei einem initialen Befund eines Tumorwachstums oder kleiner neuer Läsionen bis zur definitiven Bestätigung des Fortschreitens weiterzubehandeln.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bericht ist die Therapie bei Tumoren mit hochfrequenter Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) angezeigt. Dieser Status muss vor Therapiebeginn durch einen validierten Test bestätigt werden.
Der Bericht bemängelt, dass die vorgelegten historischen Vergleichsdaten (FOLFIRI-Therapie) den MSI-H/dMMR-Status nicht berücksichtigen. Zudem entspricht die historische Kontrollgruppe nicht dem aktuellen Therapiestandard der zweckmäßigen Vergleichstherapie.
Es wird davon abgeraten, systemische Kortikosteroide vor Therapiebeginn zu verabreichen, da sie die Wirksamkeit beeinträchtigen können. Nach Therapiebeginn können sie jedoch zur Behandlung immunvermittelter Nebenwirkungen eingesetzt werden.
Die vom G-BA festgelegte Vergleichstherapie ist eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe. Dazu zählen laut Bericht patientenindividuelle Optionen wie Irinotecan, nab-Paclitaxel, Nivolumab oder Best Supportive Care.
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Quelle: IQWiG A22-78: Pembrolizumab (Dünndarmkarzinom) – Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.