Invasive Pilzinfektionen: Therapie in der Onkologie
Hintergrund
Die Onkopedia-Leitlinie behandelt die Therapie invasiver Pilzerkrankungen (IFD) bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Grunderkrankungen. Diese Infektionen stellen eine schwerwiegende Komplikation dar, die mit einer hohen Morbidität und Letalität einhergeht.
Zu den wichtigsten behandelten Erregern gehören Aspergillus-, Candida-, Cryptococcus- und Mucorales-Spezies. Als wesentliche Risikofaktoren werden unter anderem eine prolongierte Neutropenie, allogene Stammzelltransplantationen und immunsuppressive Therapien genannt.
Die Leitlinie unterscheidet zwischen empirischen, präemptiven und gezielten Therapiestrategien. Der Trend geht laut Leitlinie zunehmend in Richtung einer zielgerichteten Behandlung nach entsprechender Diagnostik.
Klinischer Kontext
Invasive Pilzinfektionen stellen eine lebensbedrohliche Komplikation bei immunsupprimierten Patienten dar, insbesondere in der Hämatologie und Onkologie. Die Inzidenz ist bei Patienten mit langanhaltender Neutropenie oder nach allogener Stammzelltransplantation besonders hoch. Aufgrund der raschen Progredienz und hohen Letalität erfordern diese Infektionen höchste klinische Aufmerksamkeit.
Die häufigsten Erreger sind opportunistische Schimmelpilze wie Aspergillus spp. sowie Hefepilze der Gattung Candida. Bei starker Immunsuppression können Pilzsporen, die physiologischerweise eingeatmet werden oder Teil der Mikrobiom-Flora sind, Gewebebarrieren durchbrechen und hämatogen streuen. Seltener, aber zunehmend relevant, sind Infektionen durch Mucorales, die durch eine ausgeprägte Angioinvasion und Gewebsnekrose gekennzeichnet sind.
Die Diagnostik stützt sich auf eine Kombination aus bildgebenden Verfahren, insbesondere der hochauflösenden Computertomographie (HR-CT) der Lunge, und mikrobiologischen Untersuchungen. Der Nachweis von Biomarkern wie Galactomannan oder Beta-D-Glucan im Serum oder in der bronchoalveolären Lavage (BAL) liefert wichtige Hinweise. Kulturelle Nachweise und molekularbiologische Methoden sichern die Erregeridentifikation und ermöglichen eine gezielte Resistenztestung.
Wissenswertes
Bei Patienten mit langanhaltender Neutropenie sind Aspergillus fumigatus und andere Aspergillus-Arten die häufigsten Verursacher invasiver Schimmelpilzinfektionen. Unter den Hefepilzen dominieren Candida albicans sowie zunehmend Non-albicans-Arten wie Candida glabrata oder Candida krusei.
Galactomannan ist ein Zellwandbestandteil von Aspergillus, der während des invasiven Wachstums freigesetzt wird. Ein positiver Wert im Serum oder in der bronchoalveolären Lavage (BAL) stützt die Diagnose einer invasiven Aspergillose, jedoch können falsch-positive Ergebnisse durch bestimmte Antibiotika oder Kreuzreaktionen auftreten.
Im hochauflösenden CT (HR-CT) der Lunge zeigt sich in der Frühphase häufig das sogenannte Halo-Zeichen, welches einem Lungenrundherd mit umgebender Milchglas-Trübung entspricht. Im späteren Verlauf kann es zur Einschmelzung mit Bildung eines Luftsichel-Zeichens (Air-Crescent-Sign) kommen.
Infektionen durch Mucorales (Mukormykose) sind primär resistent gegen viele gängige Antimykotika wie Voriconazol oder Echinocandine. Therapeutisch wirksam sind in der Regel hochdosiertes liposomales Amphotericin B sowie Isavuconazol und Posaconazol.
Eine empirische Therapie wird oft erwogen, wenn Patienten mit tiefer Neutropenie trotz adäquater Breitbandantibiose über mehrere Tage anhaltend fiebern. Ziel ist es, eine okkulte invasive Pilzinfektion frühzeitig zu behandeln, bevor es zu einer fulminanten systemischen Ausbreitung kommt.
Echinocandine wie Caspofungin oder Micafungin hemmen die Synthese von Beta-D-Glucan in der Pilzzellwand und wirken fungizid gegen Candida-Arten. Gegen Aspergillus wirken sie fungistatisch und werden oft als Zweitlinientherapie oder in Kombination eingesetzt.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Bei der Behandlung einer invasiven Candidose wird laut Leitlinie neben der medikamentösen Therapie mit Echinocandinen stets die sofortige Entfernung des zentralen Venenkatheters empfohlen. Zudem wird betont, dass bei fehlendem Ansprechen auf Azole oder bei Verdacht auf Toxizität ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) durchgeführt werden sollte, um die Serumspiegel zu optimieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer empirischen Therapie bei Hochrisikopatienten mit antibiotikarefraktärem Fieber in der Neutropenie. Dies ist in der Regel bei persistierendem Fieber über 72 bis 96 Stunden indiziert.
Laut Leitlinie gelten Isavuconazol und Voriconazol als gleichwertige Optionen für die Primärbehandlung. Isavuconazol zeichnet sich dabei durch ein breiteres Wirkspektrum und weniger Nebenwirkungen aus.
Es wird eine mindestens 14-tägige Induktionstherapie mit liposomalem Amphotericin B und Flucytosin empfohlen. Im Anschluss sollte gemäß Leitlinie eine Erhaltungstherapie mit Fluconazol für mehrere Monate erfolgen.
Die Leitlinie gibt für Voriconazol eine therapeutische Plasmakonzentration von 2 bis 5 mg/l als Zielbereich an. Es wird darauf hingewiesen, dass anhaltend höhere Konzentrationen mit Hepatotoxizität assoziiert sind.
Der Einsatz von konventionellem Amphotericin B wird von der Leitlinie nicht mehr empfohlen. Als Grund werden die starken Nebenwirkungen im Vergleich zu liposomalen Formulierungen oder modernen Azolen genannt.
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Quelle: Invasive Pilzinfektionen - Therapie (Onkopedia). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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