Invasive Pilzinfektionen Diagnostik: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Zur Hochrisikogruppe gehören Patienten nach allogener Stammzelltransplantation oder mit akuter Leukämie und Neutropenie (<500/µl für >7 Tage).
- •Die Diagnostik erfordert stets eine Kombination aus Kultur, Mikroskopie, Antigentests, PCR und Bildgebung.
- •Ein Galactomannan-Screening (mind. 2x/Woche) wird bei Hochrisikopatienten ohne Schimmelpilz-Prophylaxe empfohlen.
- •Bei persistierendem Fieber in der Neutropenie trotz Breitbandantibiose ist ein (HR-)CT des Thorax indiziert.
- •Hefepilze in Sputum oder BAL gelten primär als Kolonisation, Schimmelpilze bei Neutropenie als möglicher Infektionsindikator.
Hintergrund
Invasive Pilzinfektionen (Mykosen) sind eine wesentliche Ursache für Morbidität und Letalität bei Patienten mit malignen hämatologischen Systemerkrankungen. Die häufigsten Erreger sind Aspergillus- und Candida-Spezies, zunehmend werden aber auch Zygomyzeten, Trichosporon oder Fusarium spp. nachgewiesen.
Zur Hochrisikogruppe zählen Patienten nach allogener Stammzelltransplantation, Patienten mit vorhergehender invasiver Pilzinfektion sowie Patienten mit einer Neutropenie <500/µl für mehr als 7 Tage nach Induktion/Konsolidierung einer akuten Leukämie.
Allgemeine Diagnostik
Die Symptome einer invasiven Pilzinfektion sind oft unspezifisch (Evidenzgrad A). Daher ist zur raschen Diagnose und Therapieüberwachung stets eine Kombination verschiedener Methoden erforderlich (Evidenzgrad A). Vor Einleitung einer antimykotischen Therapie soll die höchstmögliche Evidenz erbracht werden, ohne den Therapiebeginn zu verzögern (Evidenzgrad A).
Mikroskopie und Pilzkulturen
Von allen Proben bei Hochrisikopatienten sollen Pilzkulturen angelegt werden. Gewebeproben müssen zusätzlich mikroskopisch beurteilt werden.
| Material / Befund | Empfehlung / Bewertung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Gewebeproben / BAL | Mikroskopische Untersuchung mittels PAS, Grocott oder optischer Aufheller | A |
| Sterile Kompartimente | Alle positiven Isolate bis zur Spezies-Ebene identifizieren | A |
| Hefepilze in Sputum/BAL | Als Kontamination/Besiedlung werten (bis zum histologischen Beweis einer Infektion) | A |
| Schimmelpilze in Sputum | Bei prolongierter Neutropenie als möglicher Indikator einer Pneumonie werten | B |
| Urinkultur (ohne Katheter) | Bei schwerer Neutropenie als Indikator für eine Infektion werten | B |
Antigen-, Antikörper- und Molekulardiagnostik
Molekularbiologische Tests sollten immer in Kombination mit anderen nicht-kulturbasierten Verfahren eingesetzt werden.
| Methode | Indikation / Bewertung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Aspergillus-Galactomannan | Routinescreening (≥2x/Woche) bei Hochrisiko ohne Schimmelpilz-Prophylaxe | A |
| 1,3-β-D-Glucan | Screening bei Hochrisiko-Patienten mit hämatologischer Neoplasie möglich | B |
| Aspergillus-PCR (Blut) | Kombination mit Galactomannan-Test zur Diagnose einer Aspergillose | A |
| Cryptococcus-Antigen | Simultan mit Kultur aus dem Liquor bestimmen | A |
| Candida-Antigen/-Antikörper | Routinemäßige Untersuchung wird nicht empfohlen | A |
| Aspergillus-Antikörper | Routinemäßige Untersuchung wird nicht empfohlen | A |
Hinweis: Der Nachweis von Aspergillus-DNA im Blut von neutropenen Patienten gilt als Hinweis auf eine invasive Aspergillose (Evidenzgrad B).
Bildgebung und Endoskopie
| Methode | Indikation | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| (HR-)CT Thorax | Erstdiagnostik bei persistierendem Fieber in Neutropenie trotz Breitband-Antibiose | A |
| MRT | ZNS, Nasennebenhöhlen, Augen, hepatolienale Candidose | A |
| Bronchoskopie mit BAL | Abklärung pulmonaler Infiltrate | A |
| Ösophagogastroduodenoskopie | Ösophagitis ohne Ansprechen auf empirische antimykotische Therapie (vorzugsweise mit Biopsie) | A |
Das sogenannte Halo-Phänomen im CT ist bei neutropenen Patienten ein starker, früher Hinweis auf eine invasive Schimmelpilzinfektion der Lunge, jedoch nicht spezifisch (Evidenzgrad B). Biopsien von verdächtigen Läsionen (Haut, Organe) sollen entnommen werden, sofern dies klinisch vertretbar ist (Evidenzgrad A).
💡Praxis-Tipp
Werten Sie den Nachweis von Hefepilzen im Sputum oder in der BAL primär als Kolonisation. Schimmelpilze im Sputum bei prolongierter Neutropenie sind hingegen ein ernstzunehmender Indikator für eine invasive Pneumonie.