Postoperative Schmerztherapie: Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •Multimodale Analgesie ist der Standard zur Reduktion des Opioidverbrauchs und postoperativer Übelkeit (PONV).
- •Paracetamol und NSAR bilden die Basis der medikamentösen Schmerztherapie und sollten kombiniert werden.
- •Periphere Nervenblockaden (PNB) sind ein essenzieller Bestandteil des Schmerzmanagements.
- •Ein Akutschmerzdienst (APS) unter anästhesiologischer Leitung verbessert die analgetischen Ergebnisse.
- •Zur PONV-Prophylaxe wird eine Kombinationstherapie (z.B. 5-HT3-Antagonisten und Dexamethason) empfohlen.
Hintergrund
Postoperative Schmerzen erreichen typischerweise innerhalb der ersten 24 bis 72 Stunden nach einem chirurgischen Eingriff ihren Höhepunkt. Eine unzureichende Schmerztherapie erhöht das Risiko für Komplikationen, verzögert die Genesung und kann zur Chronifizierung führen. Die Etablierung eines Akutschmerzdienstes (APS), idealerweise unter anästhesiologischer Leitung und mit multidisziplinärer Beteiligung, verbessert die analgetischen Ergebnisse signifikant.
Präoperative Risikofaktoren
Die Identifikation von Risikopatienten ermöglicht eine frühzeitige und individualisierte Schmerztherapie. Folgende Faktoren beeinflussen den akuten postoperativen Schmerz:
| Risikofaktor | Einfluss auf postoperativen Schmerz |
|---|---|
| Alter | Jüngeres Alter ist ein Risikofaktor |
| BMI | Höherer BMI erhöht das Risiko |
| Psychologischer Status | Präoperative Depression, Angst und Schlafstörungen erhöhen das Risiko |
| Schmerzhistorie | Präoperative Schmerzen und Opioideinnahme erhöhen das Risiko |
| Erwartungshaltung | Hohe Erwartungen an postoperative Schmerzen erhöhen das Risiko |
Schmerzerfassung
Eine adäquate Schmerzerfassung ist essenziell für die Steuerung der Therapie:
- Schnelle Erfassung: Eindimensionale Tools wie die Visuelle Analogskala (VAS) oder die Numerische Rating-Skala (NRS) werden für die rasche Beurteilung der Schmerzintensität empfohlen.
- Umfassende Erfassung: Mehrdimensionale Tools wie das Brief Pain Inventory (BPI) oder der McGill Pain Questionnaire (MPQ) sollten für eine detaillierte Evaluierung (inklusive psychologischer Aspekte) genutzt werden.
Multimodale und präemptive Analgesie
Die multimodale Analgesie ist der Goldstandard. Durch die Kombination von zwei oder mehr analgetischen Medikamenten oder Techniken mit unterschiedlichen Wirkmechanismen werden synergistische Effekte erzielt. Dies führt zu:
- Reduktion des Opioidverbrauchs
- Geringerer Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen (PONV)
- Kürzere Krankenhausverweildauer
- Besserer Erholungsqualität
Zudem wird eine präemptive Analgesie (vor dem chirurgischen Schnitt) empfohlen, insbesondere durch die Gabe von NSAR oder multimodalen Konzepten, um die zentrale Sensibilisierung zu reduzieren.
Medikamentöse Basistherapie
| Wirkstoffklasse | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Paracetamol | Basistherapie | Reduziert Opioidbedarf, bei fehlenden Kontraindikationen empfohlen |
| NSAR | Basistherapie | Verbessert Schmerzkontrolle, bei fehlenden Kontraindikationen empfohlen |
| Kombination | Bevorzugt | Die Kombination aus Paracetamol und NSAR bietet eine überlegene Analgesie im Vergleich zur Monotherapie |
Regional- und Neuraxialanästhesie
Regionalanästhesiologische Verfahren sind ein zentraler Baustein der opioidsparenden Analgesie.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Periphere Nervenblockade (PNB) | Extremitäten, Rumpf | Reduziert Schmerzen, Opioidbedarf und PONV signifikant |
| Periduralanästhesie (PDA) | Thorax- und Abdominalchirurgie | Überlegen gegenüber i.v.-Analgesie und PNB |
| PDA bei unteren Extremitäten | Nicht primär empfohlen | Kein klarer Vorteil gegenüber PNB, aber höheres Risiko für Harnverhalt und längere Liegedauer |
Patienten-kontrollierte Analgesie (IV-PCA)
Bei der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie sollten Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert werden, um die Effektivität zu steigern und Nebenwirkungen zu reduzieren:
- µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten sollten Teil der Formulierung sein.
- Dexmedetomidin wird als Adjuvans in der IV-PCA empfohlen, da es den Opioidbedarf und PONV senkt.
Management von Nebenwirkungen
Die Reduktion von Opioiden (Opioid-sparing) durch Regionalanästhesie und Nicht-Opioide ist essenziell. Bei der Gabe von Opioiden müssen Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung überwacht werden. Bei Atemdepression oder exzessiver Sedierung (besonders bei älteren Patienten) ist die Opioiddosis zu reduzieren und ggf. Naloxon zu verabreichen.
Zur PONV-Prophylaxe wird empfohlen:
- Niedriges bis mittleres Risiko: 1-2 Wirkstoffe (z.B. 5-HT3-Antagonisten, Glukokortikoide wie Dexamethason, Dopamin-Antagonisten oder NK1-Antagonisten).
- Hohes Risiko: Kombination aus 2-3 oder mehr Wirkstoffen.
Rebound- und Durchbruchschmerzen
Rebound-Schmerzen treten nach dem Abklingen einer Nervenblockade auf. Orthopädische Eingriffe und präoperative Schmerzen sind signifikante Risikofaktoren. Zur Prävention werden intraoperatives Dexamethason (i.v.), Ketamin oder kontinuierliche Nervenblockaden empfohlen.
Für unvorhersehbare Durchbruchschmerzen wird Paracetamol zur Prävention und eine Opioid-Bedarfsmedikation zur Akuttherapie empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie konsequent eine multimodale Analgesie mit Paracetamol und NSAR als Basis. Kombinieren Sie bei der IV-PCA verschiedene Wirkmechanismen (z.B. Opioide plus Dexmedetomidin), um Nebenwirkungen zu minimieren.