Akute myeloische Leukämie (AML) bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die AML macht etwa 20 % der Leukämien im Kindesalter aus, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 60–75 %.
- •Die Diagnose und Einteilung erfolgt nach der WHO-Klassifikation unter starker Berücksichtigung genetischer Merkmale.
- •Eine allogene Stammzelltransplantation (HSZT) in erster Remission ist nur bei ungünstiger Zytogenetik oder schlechtem Therapieansprechen indiziert.
- •Die prophylaktische ZNS-Bestrahlung wurde durch eine intensivierte intrathekale Therapie ersetzt.
- •Bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL) mit niedrigem Risiko ist eine Induktionstherapie alleinig mit ATRA und ATO möglich.
Hintergrund
Die akute myeloische Leukämie (AML) ist im Kindes- und Jugendalter mit 0,7 Erkrankungen/100.000 Einwohnern selten und macht etwa 20 % der kindlichen Leukämien aus. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 6,3 Jahren. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt dank früher Therapieintensivierung heute zwischen 60 % und 75 %.
Erste Symptome resultieren meist aus der Knochenmarkinsuffizienz:
- Blässe und Abgeschlagenheit (Anämie)
- Blutungsneigung, z. B. Petechien (Thrombozytopenie)
- Infektzeichen und Fieber (Leukopenie)
- Hepato-/Splenomegalie, Lymphknotenschwellungen
- Knochen- oder Gelenkschmerzen (ca. 20 % der Patienten)
Diagnostik
Die Initialdiagnostik dient der Diagnosesicherung und der präzisen Abschätzung des Rezidivrisikos. Essenziell sind Nativ-Ausstriche von Blut und Knochenmark (KM) sowie eine initiale Liquorpunktion zum Ausschluss eines ZNS-Befalls (Ausnahme: blutungsgefährdete Patienten, z. B. bei Promyelozytenleukämie).
Für die Diagnose einer AML nach WHO-Kriterien sind in der Regel ≥ 20 % Blasten im Knochenmark erforderlich (Ausnahme: Vorliegen spezifischer genetischer Aberrationen wie t(15;17), t(8;21) oder inv(16)).
| Diagnostik-Säule | Kernaussagen / Befunde |
|---|---|
| Zytologie | Nachweis von Auerstäbchen spricht für AML. Bei Punctio sicca oder MDS-Verdacht ist eine KM-Biopsie nötig. |
| Zytochemie | >3 % Myeloperoxidase-positive Blasten sichern die AML (sofern Genetik/Immunologie passend). |
| Immunphänotypisierung | Wichtig für Subtypen FAB M0 und M7 sowie zur Abgrenzung von ALL und Leukämien unklarer Linienzugehörigkeit (MPAL). |
Differenzierung zwischen AML und MDS bei Kindern: Bei niedrigem Blastenanteil kann die Abgrenzung zum myelodysplastischen Syndrom (MDS) schwierig sein. Bei Kindern wird auch ein Blastenanteil von 20–30 % bei MDS in Transformation (MDS-EB-t) akzeptiert. Für eine AML sprechen: AML-spezifische Genetik, erhöhte Leukozytenwerte, extramedullärer Befall und ein rascher Progress (2–4 Wochen).
Genetische Prognosegruppen
Die prognostische Zuordnung erfolgt primär durch Zytogenetik und Molekulargenetik. Dies ist entscheidend für die risikoadaptierte Therapie.
| Prognose | Genetische Veränderungen (Auswahl) |
|---|---|
| Günstig | t(8;21), inv(16) oder t(16;16), t(15;17)/PML-RARA, NPM1-Mutation, CEBPA-Doppelmutation |
| Intermediär | Normaler Karyotyp (ohne günstige/ungünstige Mutationen), nicht anderweitig klassifizierte Veränderungen |
| Ungünstig | -7, -5 oder del(5q), inv(3), t(6;9), t(7;12), FLT3-ITD, WT1-Mutation |
Therapie
Die Behandlung besteht aus einer intensiven Polychemotherapie (Induktion, Konsolidierung, Intensivierung) über 4 bis 6 Monate.
- Induktionstherapie: Standard ist Cytarabin (Ara-C) in Kombination mit einem Anthrazyklin (Idarubicin oder liposomales Daunorubicin), ggf. plus Etoposid.
- ZNS-Therapie: Eine prophylaktische Schädelbestrahlung wird nicht mehr durchgeführt. Sie wurde durch eine alleinige intensivierte intrathekale Therapie (Ara-C, Methotrexat, Hydrocortison) ersetzt. Bei manifestem ZNS-Befall wird bestrahlt (18 Gy, altersadaptiert).
- Stammzelltransplantation (HSZT): In erster Remission nur noch indiziert bei ungünstiger Zytogenetik oder schlechtem Therapieansprechen. Nach einem Rezidiv gilt die Indikation für alle Patienten.
Sonderfall Akute Promyelozytenleukämie (APL / FAB M3):
| Risikogruppe | Definition | Therapie |
|---|---|---|
| Niedriges Risiko | Leukozyten < 10.000/µl | Alleinige Kombination aus All-trans-Retininsäure (ATRA) und Arsentrioxid (ATO) |
| Hohes Risiko | Leukozyten ≥ 10.000/µl | Initiale Chemotherapie + ATRA/ATO |
Verlaufskontrolle und Remission
Eine frühe Evaluierung des Therapieansprechens ist prognostisch entscheidend. Sie erfolgt an Tag 28 (nach 1. Induktion) und Tag 56 (nach 2. Block) im Knochenmark.
Kriterien der Vollremission:
- Regenerierendes, normozelluläres Knochenmark mit < 5 % Blasten
- Im Blutbild: > 1.000/mm³ Neutrophile und ≥ 80.000/mm³ Thrombozyten
- Kein extramedullärer Leukämiebefall
💡Praxis-Tipp
Bei der Differenzierung zwischen AML und MDS bei Kindern mit 20-30 % Blasten sprechen AML-spezifische Genetik, extramedullärer Befall und ein rascher Progress für eine AML. Eine Knochenmarkstanze ist in diesen unklaren Fällen essenziell.