Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern: S1-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •NHL machen ca. 6,6 % der malignen Erkrankungen bei Kindern unter 15 Jahren aus.
- •Feinnadelpunktionen und Stanzbiopsien reichen zur Diagnosesicherung in der Regel nicht aus.
- •Bei kritischen Mediastinaltumoren mit Atemnot ist eine Vorphase mit Prednison vor der Biopsie indiziert.
- •Die Therapie basiert primär auf intensiver Chemotherapie; eine Lokalbestrahlung wird meist vermieden.
- •Die häufigsten Entitäten sind Burkitt-Lymphome, T-lymphoblastische Lymphome und großzellig anaplastische Lymphome (ALCL).
Hintergrund
Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) umfassen maligne Erkrankungen des lymphatischen Systems mit Tendenz zur Generalisierung in Knochenmark und Zentralnervensystem (ZNS). Bei Kindern unter 15 Jahren machen sie etwa 6,6 % der malignen Erkrankungen aus. Das Geschlechtsverhältnis (weiblich:männlich) liegt bei 1:2,7.
Die Leitsymptome hängen stark von der Lokalisation ab:
| Lokalisation | Typische Leitsymptome |
|---|---|
| Allgemein | Schmerzlose Lymphknotenschwellung, Fieber unklarer Ursache, Nachtschweiß, Gewichtsverlust (>10 % in 6 Monaten) |
| Abdominal | Remittierende Bauchschmerzen, Invagination, Ileus |
| Mediastinal | Chronischer Husten, Stridor, Halsvenenstauung |
| ZNS | Hirnnervenlähmungen, Kopfschmerzen |
| Epidural | Rückenschmerzen, Querschnittssymptome |
Typische Notfallsituationen umfassen die Kompression der Trachea, obere Einflussstauung, tamponierende Perikardergüsse, Oligo-/Anurie bei Niereninfiltration sowie das Zytokin-Release-Syndrom.
Diagnostik
Die Diagnose erfordert zwingend eine exakte Subklassifikation (Morphologie, Immunphänotypisierung, Genetik).
- Ergüsse/Knochenmark (>20 % Lymphomzellen): Zytologie + Immunphänotypisierung + Genetik reichen aus. Histologie ist hier verzichtbar.
- Solide Tumoren/Lymphknoten: Histologische Untersuchung einer ausreichend großen Gewebebiopsie.
- WICHTIG: Eine Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie reicht in der Regel nicht aus!
Sonderfall Mediastinaltumor: Bei klinisch beeinträchtigten Patienten (Atemnot, obere Einflussstauung) ist jede invasive Diagnostik lebensgefährlich. Diese Patienten müssen immer mit Prednison vorbehandelt werden (ggf. plus Cyclophosphamid). Die Biopsie erfolgt erst nach Stabilisierung.
Klassifikation
Das Spektrum im Kindesalter unterscheidet sich deutlich von dem bei Erwachsenen. Die häufigsten Entitäten nach WHO (2022) sind:
| Entität | Relative Häufigkeit (%) |
|---|---|
| Burkitt-Lymphom / Leukämie | 38 % |
| Vorläufer-T-Zell-lymphoblastisches Lymphom | 15 % |
| Großzellig anaplastisches Lymphom (ALCL), ALK positiv | 12 % |
| Diffuses großzelliges B-Zell Lymphom (DLBCL) | 10 % |
| Vorläufer-B-Zell-lymphoblastisches Lymphom | 5 % |
Staging
Das Staging erfolgt nach dem International Pediatric NHL Staging System (IPNHLSS):
| Stadium | Kriterien (vereinfacht) |
|---|---|
| I | Einzelner Tumor (nicht mediastinal/abdominal) |
| II | Extranodaler Tumor mit regionalem Lymphknotenbefall ODER ≥2 nodale Manifestationen auf derselben Zwerchfellseite ODER vollständig resektabler primär abdomineller Tumor |
| III | Manifestationen auf beiden Seiten des Zwerchfells ODER alle intrathorakalen/mediastinalen Befunde ODER nicht vollständig resektable abdominelle/paraspinale Befunde |
| IV | Jede der obigen Manifestationen mit ZNS- und/oder Knochenmarkbefall |
Therapieprinzipien
Kindliche NHL sind hoch chemosensibel. Mit modernen Protokollen werden Überlebensraten von >80 % erreicht.
Lokale Therapie
- Chirurgie: Eine primäre Operation ist nur zur vollständigen Resektion kleiner, lokalisierter Lymphome sinnvoll. Teilresektionen sind ohne therapeutischen Wert und funktionelle Verluste durch OPs sind nicht gerechtfertigt.
- Strahlentherapie: Wird aufgrund der Toxizität in modernen Protokollen meist vermieden. Ausnahmen bilden spezielle Situationen (z.B. ZNS-Befall, Tumorprogress, Palliation).
Systemische Therapie nach Subgruppen
| Subgruppe | Therapiestrategie |
|---|---|
| Lymphoblastische Lymphome (LBL) | ALL-ähnliche Strategie: Induktion, Re-Intensivierung (ab Stadium III), Extrakompartmenttherapie, Dauertherapie. |
| Reife B-Zell-Lymphome | Kurze, hochintensive Therapiekurse (5-7 Tage) in kurzen Abständen. Bei Hochrisikopatienten Einsatz von Rituximab. |
| Großzellig anaplastische Lymphome (ALCL) | B-Zell-Strategie ist erfolgreich. MRD (minimale Resterkrankung) ist der wichtigste Prognosefaktor. |
ZNS-Therapie
Eine ZNS-Protektion ist essenziell. Bei Patienten ohne manifesten ZNS-Befall reicht in der Regel eine systemische Hochdosis-Methotrexat-Therapie kombiniert mit intrathekaler Chemotherapie. Eine prophylaktische Schädelbestrahlung ist meist nicht erforderlich. Bei ZNS-Befall wird die Therapie intensiviert, teilweise inklusive Schädelbestrahlung (abhängig von Entität und Alter).
Nachsorge
Die Nachsorge wird entitätenspezifisch angepasst. Ein generelles Schema für die ersten Jahre:
- 1. Jahr: Monatliche klinische Untersuchung, Blutbild, bildgebende Kontrolle des Lokalbefundes.
- 2. Jahr: Alle 2 Monate.
- 3. Jahr: Alle 4 Monate.
- 4. und 5. Jahr: Halbjährlich.
- Ab 5. Jahr: Jährlich (inklusive Überwachung von Spätfolgen wie Kardiomyopathie oder sekundären Neoplasien).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei kritisch kranken Kindern mit großem Mediastinaltumor und Atemnot keine sofortige invasive Diagnostik durch. Stabilisieren Sie das Kind zunächst mit Prednison und führen Sie die Biopsie erst nach Besserung der Symptomatik durch.