Sekundäre Immundefekte in der Onkologie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Sekundäre Immundefekte (SID) bei Tumorpatienten entstehen durch die Grunderkrankung, Therapien oder metabolische Störungen.
- •Die Basisdiagnostik umfasst ein Differenzialblutbild und die Bestimmung der Immunglobuline (IgG, IgM, IgA).
- •Zielgerichtete Therapien (z.B. Anti-CD20, BTK-Inhibitoren, CAR-T-Zellen) erzeugen spezifische Infektionsrisiken und erfordern ein engmaschiges Monitoring.
- •Eine Immunglobulinsubstitution ist indiziert bei schweren Infekten, IgG < 4 g/l und fehlender Impfantwort.
Hintergrund
Sekundäre Immundefekte (SID) bei hämatologisch-onkologischen Patienten sind erworbene Funktionsstörungen des Immunsystems. Sie erhöhen das Risiko für Infektionen, Autoimmunerkrankungen und Malignome erheblich. Die Ursachen sind multifaktoriell:
| Ursachenkategorie | Beispiele |
|---|---|
| Tumorerkrankung | CLL, maligne Lymphome, Multiples Myelom |
| Iatrogene Immunsuppression | Chemotherapie, zielgerichtete Therapien, Immuntherapien |
| Metabolische Störungen | Eiweißverlust (Nephrotisches Syndrom, Enteropathie), Urämie |
| Organdysfunktion | Leberzirrhose, Nierenversagen, Splenektomie |
| Barrieredefekte | Mukositis, Venenkatheter |
Klinisches Bild
Die klinischen Leitmotive sind Immundysregulationen (z.B. Autoimmunerkrankungen, Granulome) und eine pathologische Infektanfälligkeit. Letztere zeichnet sich aus durch:
- Häufige und rezidivierende Infektionen mit demselben Erreger
- Schwer verlaufende Infektionen
- Ungewöhnliche Erreger und opportunistische Infektionen
- Protrahierte Verläufe oder atypische Lokalisationen
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf einen sekundären Immundefekt wird eine Stufendiagnostik im Serum empfohlen:
| Stufe | Untersuchung | Fragestellung |
|---|---|---|
| Basisdiagnostik | Differenzialblutbild | Neutropenie / Lymphozytopenie |
| Basisdiagnostik | Immunglobuline (IgG, IgM, IgA) | Hypogammaglobulinämie |
| Erweiterte Diagnostik | IgG-Subklassen (bei normwertigem IgG) | Hypogammaglobulinämie |
| Erweiterte Diagnostik | Diagnostische Impfung mit Prevenar-13 (bei IgG 4-7 g/l) | Spezifische Antikörperproduktion |
| Erweiterte Diagnostik | CD4-positive T-Zellen | Zellulärer Immundefekt |
Hinweis zur Impfantwort: Antikörpertiter erst 4-8 Wochen nach der Impfung im selben Labor bestimmen.
Therapie-induzierte Immundefekte
Mit der Einführung zielgerichteter Therapien hat sich das Spektrum der Immundefekte erweitert. Ein initiales Screening auf Hepatitis B (HBV) ist vor vielen dieser Therapien obligat.
| Substanzklasse | Typische Vertreter | Spezifische Infektionsrisiken & Immundefekte | Kernaussagen & Empfehlungen |
|---|---|---|---|
| Anti-CD20-Antikörper | Rituximab | B-Zelldepletion, Hypogammaglobulinämie, späte Neutropenie, HBV-Reaktivierung | HBV-Screening obligat. Monitoring der Immunglobuline. |
| BCL2-Inhibitoren | Venetoclax | Neutropenie (Grad ≥3 bei 37-41%), Pneumonien | Enges klinisches Monitoring. Dosisreduktion um 75% bei gleichzeitiger Azol-Therapie. |
| BTK-Inhibitoren | Ibrutinib | Pneumonien, invasive Pilzinfektionen (Aspergillus), HBV-Reaktivierung | Pilzinfektionen treten oft in den ersten 3 Monaten auf. Ggf. Aspergillus-wirksame Prophylaxe erwägen. |
| CAR-T-Zellen | Tisagenlecleucel | Langanhaltende Zytopenien, Hypogammaglobulinämie | Hohe Rate an bakteriellen, viralen und mykotischen Infekten. IgG-Monitoring und ggf. Substitution. |
| Checkpoint-Inhibitoren | Nivolumab, Pembrolizumab | Autoimmunreaktionen (Pneumonitis, Kolitis), opportunistische Infekte | Bei notwendiger Steroidtherapie (>4 Wochen) PjP-Prophylaxe erwägen. |
| JAK-STAT-Inhibitoren | Ruxolitinib | Bakterielle Atemwegsinfekte, Tuberkulose, Herpes zoster, PjP | PjP-Prophylaxe bei CD4 <200/µl oder hochdosierten Steroiden. |
| PI3Kδ-Inhibitoren | Idelalisib | PjP, CMV-Reaktivierung, Pneumonitis, Kolitis | PjP-Prophylaxe obligat (bis 2-6 Monate nach Therapie). CMV-Monitoring alle 4 Wochen. |
Allogene Blutstammzelltransplantation (SCT)
Nach einer allogenen SCT dauert die vollständige Immunrekonstitution in der Regel 1-3 Jahre.
- Obligate PjP-Prophylaxe: Bis zum Ende der Immunsuppression und CD4+ >200/µl.
- Obligate HSV-Prophylaxe: Ab Beginn der Konditionierung bis mindestens zum Ende der Immunsuppression.
- Antimykotische Prophylaxe: Fluconazol (Niedrigrisiko) oder Schimmelpilz-aktive Prophylaxe wie Posaconazol (Hochrisiko).
- Impfungen: Erneute Primärvakzinierung nach SCT erforderlich (frühestens 9 Monate nach B-Zell-depletierender Therapie).
Therapie und Immunglobulinsubstitution
Eine intravenöse oder subkutane Immunglobulinsubstitution (Ziel-Dosis: 0,2-0,4 g/kg KG alle 3-4 Wochen) ist bei sekundärer Hypogammaglobulinämie indiziert, wenn folgende drei Kriterien erfüllt sind:
- Pathologische Infektionsanfälligkeit (schwere/rezidivierende Infekte, ineffektive Antibiose)
- Immunglobulinmangel (IgG < 4 g/l)
- Pathologische Impfantwort (weniger als zweifacher Anstieg spezifischer IgG-Antikörper)
Wichtig: Bei akuter Klinik und Agammaglobulinämie darf der Beginn der Substitution nicht durch die Testung der Impfantwort verzögert werden.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor Beginn einer immunsuppressiven oder zielgerichteten Therapie (wie Anti-CD20 oder BTK-Inhibitoren) stets den Hepatitis-B-Status (HBsAg und anti-HBc), um einer potenziell letalen Reaktivierung vorzubeugen.