CAR-T-Zellen Nebenwirkungen: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Das Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) und die Neurotoxizität (ICANS) sind die häufigsten akuten Nebenwirkungen und erfordern ein engmaschiges Monitoring.
- •Die Schweregradeinteilung für CRS und ICANS erfolgt standardisiert nach den ASTCT-Konsensuskriterien.
- •Tocilizumab ist die primäre Therapie bei CRS ab Grad 2, während bei ICANS ab Grad 2 Kortikosteroide (Dexamethason) im Vordergrund stehen.
- •Eine langanhaltende Hämatotoxizität (ICAHT) erfordert eine konsequente antimikrobielle Prophylaxe und ggf. G-CSF-Gabe.
- •Totimpfstoffe können frühestens 6 Monate nach CAR-T-Zell-Gabe verabreicht werden, Lebendimpfstoffe sind für mindestens 12 Monate kontraindiziert.
Hintergrund
CAR-T-Zellen sind gentechnisch modifizierte T-Zellen, die Zielantigen-exprimierende Zellen erkennen und zerstören. Die Therapie kann mit schweren, teils lebensbedrohlichen Nebenwirkungen assoziiert sein. Zu den wichtigsten Toxizitäten gehören:
- CRS (Zytokinfreisetzungssyndrom): Systemische Entzündungsreaktion durch Zytokinfreisetzung (v.a. IL-6).
- ICANS (Neurotoxizität): Immuneffektorzell-assoziiertes Neurotoxizitätssyndrom.
- ICAHT (Hämatotoxizität): Protrahierte Zytopenien und Infektionen.
- IEC-HS: Seltenes Makrophagen-Aktivierungssyndrom nach abklingendem CRS.
Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS)
Das CRS tritt im Median 2-7 Tage nach der Transfusion auf. Hauptcharakteristikum ist Fieber, das von Hypotonie und Hypoxie begleitet werden kann.
| ASTCT Grad | Temperatur | Blutdruck | Sauerstoffbedarf |
|---|---|---|---|
| Grad 1 | ≥ 38,0 °C | Keine Hypotonie | Kein O2-Bedarf |
| Grad 2 | ≥ 38,0 °C | Hypotonie ohne Vasopressor | O2 ≤ 6 L/min über Nasenbrille |
| Grad 3 | ≥ 38,0 °C | Hypotonie mit 1 Vasopressor | O2 > 6 L/min über Nasenbrille |
| Grad 4 | ≥ 38,0 °C | Hypotonie mit >1 Vasopressor | PAP oder Intubation |
Therapie des CRS
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Grad 1 | Antipyretika (Paracetamol max. 4x 1g/d), Fokussuche | Ggf. kalkulierte Antibiose bei Neutropenie |
| Grad 2 | Tocilizumab (8 mg/kg i.v., max. 800 mg), Volumengabe | Bei Persistenz Dexamethason erwägen |
| Grad 3 | Tocilizumab + Dexamethason (10 mg i.v. alle 6-12h) | Intensivstation, ggf. Anakinra (>200mg/d) |
| Grad 4 | Methylprednisolon (1g/d i.v.) + Anakinra | Alternative Immunsuppressiva erwägen |
Neurotoxizität (ICANS)
ICANS tritt im Median 7-9 Tage nach Transfusion auf. Die Beurteilung erfolgt über den ICE-Score (Immuneffektorzell-assoziierte Enzephalopathie, max. 10 Punkte). ICANS ist eine Ausschlussdiagnose (Ausschluss von Ischämie, Blutung, Infektion).
| ASTCT Grad | ICE-Score | Bewusstsein / Symptome |
|---|---|---|
| Grad 1 | 7-9 | Spontan erweckbar |
| Grad 2 | 3-6 | Durch Ansprache erweckbar |
| Grad 3 | 0-2 | Nur durch taktilen Reiz erweckbar, fokales Ödem |
| Grad 4 | 0 (Koma) | Stupor/Koma, lebensbedrohlicher Krampfanfall, diffuses Ödem |
Therapie des ICANS
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Grad 1 | Monitoring, Krampfprophylaxe (z.B. Levetiracetam) | Tocilizumab nur bei gleichzeitigem CRS |
| Grad 2 | Dexamethason (10 mg i.v. alle 6-12h) | Liquorpunktion und Bildgebung (MRT) |
| Grad 3 | Dexamethason (10-20 mg i.v.), Anakinra | Intensivstation |
| Grad 4 | Methylprednisolon (1g/d i.v.), Anakinra | Intubation erwägen, ggf. Cyclophosphamid |
Hämatotoxizität (ICAHT) und Infektionen
Infektionen sind der häufigste Grund für die Non-Relapse-Mortalität. Eine langanhaltende B-Zell-Depletion und Neutropenie erfordern konsequente Prophylaxen.
- Antimikrobielle Prophylaxe: Aciclovir/Valaciclovir und Cotrimoxazol (PJP-Prophylaxe) für mind. 6 Monate. Bei hohem Risiko Fluorchinolone und Posaconazol.
- G-CSF: Bei persistierender Neutropenie (<500/µl) ab Tag 5-7 evaluieren.
- Immunglobuline: Substitution bei persistierendem IgG <4 g/l oder rezidivierenden Infekten.
Impfungen
- Totimpfstoffe: Frühestens 6 Monate nach CAR-T-Zell-Gabe (Voraussetzung: CD4+ T-Zellen ≥200/µl und B-Zellen ≥20/µl).
- Lebendimpfstoffe: Kontraindiziert für mindestens 12 Monate nach Therapie und bis zur vollständigen Immunrekonstitution.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor der CAR-T-Zell-Therapie zwingend einen ICE-Score-Ausgangswert (Baseline), um neurologische Veränderungen im Verlauf sicher detektieren zu können. Setzen Sie Tocilizumab bei CRS großzügig ab Grad 2 ein, bei isoliertem ICANS sind jedoch Steroide das Mittel der Wahl.