Primäre Antikörpermangel: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Vor Beginn der Immunglobulinersatztherapie muss die Impfantwort geprüft werden (Ausnahme: Agammaglobulinämie).
- •Eine klare Indikation besteht bei Agammaglobulinämie und Hypogammaglobulinämie mit fehlender Impfantwort (z.B. CVID, HIGM).
- •Keine Immunglobulinsubstitution bei selektivem IgA-, IgM- oder isoliertem IgG4-Mangel.
- •Intravenöse (IVIg) und subkutane (SCIg) Applikationen sind gleichwertig; intramuskuläre Gaben sind obsolet.
- •Die Initialdosis beträgt mindestens 400 mg/kg KG/Monat, der IgG-Talspiegel sollte unter IVIg 4,5 g/L nicht unterschreiten.
Hintergrund
Primäre Antikörpermangelerkrankungen stellen mit über 50 % die größte Gruppe der primären Immundefekte (PID) dar. Hauptmerkmal ist eine erhöhte Infektionsanfälligkeit, insbesondere der Atemwege und des Gastrointestinaltrakts. Die häufigste klinisch relevante Form ist die Common Variable Immunodeficiency (CVID). Neben Infektionen treten oft autoimmun vermittelte Zytopenien, Lymphoproliferationen oder Enteropathien auf.
Voraussetzungen zur Therapieeinleitung
Vor Beginn einer Immunglobulinersatztherapie muss ein sekundärer Antikörpermangel (z. B. durch Eiweißverlust, Medikamente, Malignome) ausgeschlossen werden.
- Vor Therapiebeginn soll die Impfantwort geprüft werden (starker Konsens).
- Bei klinischer Dringlichkeit darf der Therapiebeginn durch die Diagnostik nicht verzögert werden.
- Bei Agammaglobulinämie kann auf die Testung der Impfantwort verzichtet werden.
Indikationen zur Immunglobulinsubstitution
Die Indikation richtet sich nach der zugrundeliegenden Störung und der klinischen Symptomatik.
| Nutzen | Erkrankung | Empfehlung |
|---|---|---|
| Erwiesen | Agammaglobulinämie | Soll erfolgen (Empfehlungsgrad A) |
| Erwiesen | Hypogammaglobulinämie mit fehlender Impfantwort (z.B. CVID, HIGM) | Soll erfolgen (Empfehlungsgrad A) |
| Wahrscheinlich | Hypogammaglobulinämie mit Immundysregulation (ohne Infektneigung) | Sollte erwogen werden |
| Wahrscheinlich | Hypogammaglobulinämie mit erhaltener Impfantwort + Infektneigung | Sollte erwogen werden |
| Möglich | IgG1-3-Subklassenmangel mit Infektneigung | Kann erwogen werden (nach erfolgloser Antibiotikaprophylaxe) |
| Unwahrscheinlich | Selektiver IgA-, IgM- oder isolierter IgG4-Mangel | Soll nicht erfolgen |
Bei Antikörpermangelerkrankungen mit zusätzlichem zellulären Immundefekt (CID) ist eine alleinige Substitution unzureichend. Diese Patienten sollen an ein Zentrum für Stammzelltransplantation überwiesen werden.
Applikationsformen
Polyvalente Immunglobulinpräparate verschiedener Hersteller gelten als gleichwertig.
| Applikation | Bewertung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Intravenös (IVIg) | Standard | Nur unter ärztlicher Aufsicht zugelassen. |
| Subkutan (SCIg) | Gleichwertig zu IVIg | Als Heimtherapie zugelassen (Empfehlungsgrad A). Verbessert oft die Lebensqualität. |
| Intramuskulär (IMIg) | Obsolet | Soll nicht erfolgen (Empfehlungsgrad A). |
Dosierung und Therapiesteuerung
Die Dosierung muss individuell nach Klinik (Infektionsfreiheit) gesteuert werden.
- Initialdosis: Mindestens 400 mg/kg KG/Monat (IVIg oder SCIg).
- Erhaltungsdosis: Sollte bei 0,4 - 0,6 g/kg KG/Monat liegen.
- Talspiegel (IVIg): Soll 4,5 g/L nicht unterschreiten (Empfehlungsgrad B).
- Adipositas: Die Dosis soll initial mit dem idealen bzw. angepassten Körpergewicht (adjusted body weight) kalkuliert werden.
Monitoring
- Im ersten Jahr: Klinische Kontrolle und IgG-Talspiegel alle 3 Monate.
- Danach (bei stabilen Werten): Mindestens alle 6 Monate.
- Regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten sollen erfolgen.
Management von Komplikationen
Immunzytopenien (ITP, AIHA)
- Betreuung gemeinsam mit Hämatologen.
- Erstlinientherapie: Steroide und bei schwerer Ausprägung hochdosierte Immunglobuline.
Pulmonale Manifestationen
- Bei CVID-Diagnose: Bodyplethysmographie inkl. Diffusionskapazität (jährliche Kontrolle) sowie Schnittbildgebung des Thorax (bei Erwachsenen).
- Bei Bronchiektasen: Regelmäßige Sputumuntersuchungen und frühzeitige Atemphysiotherapie (Empfehlungsgrad A für Lungensport bei Belastungsluftnot).
- Bei häufigen Exazerbationen trotz Ig-Therapie kann eine kontinuierliche Antibiotikaprophylaxe erwogen werden.
Gastrointestinale Manifestationen
- Bei CVID-Diagnose: Abdomensonographie (jährliche Kontrolle).
- Bei entsprechender Symptomatik: Endoskopie (ÖGD/Koloskopie).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor der ersten Immunglobulingabe unbedingt die Impfantwort (z.B. Pneumokokken), da diese unter laufender Substitution nicht mehr aussagekräftig beurteilbar ist. Berechnen Sie zudem die Immunglobulindosis bei adipösen Patienten stets nach dem idealen Körpergewicht, um Überdosierungen zu vermeiden.