Chronische lymphatische Leukämie (CLL): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosesicherung erfolgt primär über Blutbild, Differentialblutbild und Immunphänotypisierung aus dem peripheren Blut.
- •Die klinische Stadieneinteilung wird nach der Binet-Klassifikation (A, B, C) vorgenommen.
- •Vor jeder neuen Therapielinie ist zwingend der TP53-Mutationsstatus und IGHV-Mutationsstatus zu erheben.
- •Bei asymptomatischen Patienten wird ein abwartendes Vorgehen (Watch & Wait) mit regelmäßigen Kontrollen empfohlen.
- •Der CLL-IPI-Score hilft bei der Abschätzung der Zeit bis zur ersten Behandlungsbedürftigkeit.
Hintergrund
Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste Form der Leukämie im Erwachsenenalter in westlichen Industrieländern. Der klinische Verlauf ist sehr variabel: Während einige Patienten über Jahre asymptomatisch bleiben und eine normale Lebenserwartung haben, benötigen andere frühzeitig eine Therapie. Die aktuelle S3-Leitlinie standardisiert die Diagnostik, Therapie und Nachsorge.
Diagnosesicherung
Die Diagnose einer CLL soll ausgeschlossen oder bestätigt werden, wenn Symptome wie absolute Lymphozytose, Zytopenien (Thrombopenie, Anämie), Lymphadenopathie, Splenomegalie, Infektneigung oder B-Symptome über mehr als einen Monat persistieren.
Zur Sicherung der Diagnose (Starker Konsens) sind folgende Untersuchungen erforderlich:
- Maschinelles Blutbild
- Mikroskopisches Differentialblutbild (inkl. Prolymphozytenanteil)
- Immunphänotypisierung des peripheren Blutes
- Anamnese und körperliche Untersuchung (Lymphknotenstatus, Leber-/Milzgröße)
Die Diagnose ist gesichert, wenn sich mehr als 5 G/L (5000/µl) monoklonale B-Zellen mit dem charakteristischen Immunphänotyp (typischerweise CD19+, CD5+, CD20 niedrig, CD23+) über mehr als 3 Monate im peripheren Blut nachweisen lassen.
Stadieneinteilung nach Binet
Nach der Diagnosesicherung soll eine klinische Stadieneinteilung nach Binet erfolgen (Starker Konsens). Diese Einteilung ist maßgeblich für die Prognose und Therapieindikation.
| Stadium | Hämoglobin [g/dl] | Thrombozyten [G/l] | Betroffene Lymphknotenregionen* |
|---|---|---|---|
| A | ≥ 10,0 | ≥ 100,0 | < 3 |
| B | ≥ 10,0 | ≥ 100,0 | ≥ 3 |
| C | < 10,0 | < 100,0 | irrelevant |
*Definierte Regionen: zervikal, axillär, inguinal sowie Leber und Milz.
Prognosefaktoren und CLL-IPI
Zur individuellen Prognoseabschätzung und zur Abschätzung der Zeit bis zur ersten Therapie kann der International Prognostic Index für CLL (CLL-IPI) herangezogen werden (Empfehlungsgrad 0).
| Unabhängiger Risikofaktor | Ausprägung | Punktwert |
|---|---|---|
| TP53-Status | Deletiert oder mutiert | 4 |
| IGHV-Mutationsstatus | unmutiert | 2 |
| Serum-β2-Mikroglobulin | > 3,5 mg/L | 2 |
| Klinisches Stadium | Rai I-IV oder Binet B-C | 1 |
| Alter | > 65 Jahre | 1 |
Risikogruppen nach CLL-IPI:
- Niedrig: 0-1 Punkte
- Mittel: 2-3 Punkte
- Hoch: 4-6 Punkte
- Sehr hoch: 7-10 Punkte
Verlaufsdiagnostik (Watch & Wait)
Bei nicht behandlungsbedürftiger CLL bei Erstdiagnose wird ein abwartendes Vorgehen empfohlen.
Kontrollintervalle:
- Im ersten Jahr: alle 3 Monate
- In den folgenden Jahren: alle 3 bis 12 Monate
Bei den Kontrollen sollten Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutbild, Differentialblutbild und die Bestimmung des aktuellen Binet-Stadiums erfolgen (Starker Konsens).
Diagnostik vor Therapieeinleitung
Ergibt sich die Indikation zur Erstlinien- oder Rezidivtherapie, muss zeitnah (Befunde nicht älter als 4 Wochen, Genetik max. 12 Wochen) eine umfassende Diagnostik erfolgen.
Zwingend durchzuführende Untersuchungen (Starker Konsens / Empfehlungsgrad A):
- Genetik: TP53-Deletions- und Mutationsstatus (FISH del(17p) und Mutationsanalyse) sowie IGHV-Mutationsstatus
- Klinik & Labor: Körperliche Untersuchung, Abdomensonographie, ECOG-Score, Komorbiditäten, Blutbild, klinische Chemie
- Infektiologie: Virusserologie (HBV, HCV, HEV, HIV)
- Spezifisch: Vor Therapie mit Idelalisib zusätzlich CMV IgG/IgM (unter Therapie CMV-PCR)
- Zusätzlich bei Rezidiv/Progression: Chromosomenbandenanalyse und β2-Mikroglobulin
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor jeder neuen Therapielinie zwingend den TP53-Deletions-/Mutationsstatus sowie den IGHV-Mutationsstatus. Diese Parameter sind essenziell für die Wahl der geeigneten zielgerichteten Therapie.