Kardiovaskuläre Prävention: S3-Leitlinie Hausärztliche Versorgung (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Entscheidungen zu Maßnahmen der kardiovaskulären Primärprävention sollen gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin getroffen werden.
- •Eine kardiovaskuläre Risikoberatung soll ab dem Alter von 35 Jahren bei erhöhtem Risikoprofil, psychosozialen Belastungen, niedrigem Bildungsgrad oder auf Patientenwunsch empfohlen werden.
- •Die individuelle Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sollte durch validierte Scores wie arriba, ESC Charts oder PROCAM unterstützt werden.
- •Die routinemäßige Erhebung zusätzlicher Risikofaktoren wie Koronarer Kalziumscore, Intima-Media-Dicke oder Lipoprotein(a) wird nicht empfohlen (Dissens der Fachgesellschaften beachten).
- •Eine mediterrane Ernährungsweise und regelmäßige körperliche Bewegung sind unabhängig vom individuellen kardiovaskulären Risiko zu empfehlen.
- •Eine Statintherapie soll Personen unter 75 Jahren mit einem absoluten kardiovaskulären Risiko von ≥ 20 % in 10 Jahren empfohlen werden.
- •ASS 75-100 mg kann bei einem absoluten kardiovaskulären Risiko von ≥ 20 % in 10 Jahren empfohlen werden, soll aber bei einem Risiko unter 10 % nicht eingesetzt werden.
Hintergrund
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Deutschland, wenngleich mit rückläufiger Tendenz, die häufigste Todesursache und mit erheblichen individuellen Krankheitsfolgen sowie hohen gesellschaftlichen Kosten verbunden. Die Primärprävention dieser Erkrankungen, zu denen die koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt und Schlaganfall zählen, genießt international und national hohe Priorität.
Die vorliegende S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) richtet sich an Hausärztinnen, die Patientinnen ohne manifeste kardiovaskuläre Vorerkrankung zu präventiven Möglichkeiten beraten. Die Hausarztpraxis ist aufgrund ihres niedrigschwelligen Zugangs und der regelmäßigen Inanspruchnahme durch alle Bevölkerungsgruppen ein geeigneter Ort für die Risikoberatung. Der in dieser Leitlinie adressierte Präventionsansatz gehört zu den Hochrisikoansätzen, bei dem Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko identifiziert und gezielt beraten werden.
Die Leitlinie verfolgt einen personenzentrierten, verhaltenspräventiven Ansatz. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass Maßnahmen der Verhaltensprävention gegenüber verhältnispräventiven Maßnahmen häufig weniger kosteneffektiv sind, gesundheitliche Ungleichheit fördern können und Ressourcen des Gesundheitssystems binden. Daher sollte der hier verfolgte Ansatz als ergänzender Baustein in einem übergeordneten nationalen Präventionskonzept verstanden werden, dessen Rückgrat wirksame Maßnahmen der Verhältnisprävention bilden sollten.
Zielgruppe und Ziele der Leitlinie
Zielgruppe der Leitlinie sind erwachsene Personen, die im Rahmen der kardiovaskulären Primärprävention (d.h. ohne bereits manifeste kardiovaskuläre Erkrankung) auf hausärztlicher Versorgungsebene beraten bzw. behandelt werden. Besondere Belange von Menschen mit Diabetes mellitus, unterschiedlichen Altersgruppen, Migrationshintergrund und Multimorbidität wurden berücksichtigt.
Primäres Ziel ist die Optimierung von Beratung und Entscheidungsfindung, um Patientinnen und Ärztinnen dabei zu unterstützen, gemeinsam und auf Grundlage der besten verfügbaren Evidenz zu entscheiden und individuelle Bedürfnisse und Präferenzen zu berücksichtigen. Weitere Ziele sind die Vermeidung von Überdiagnostik und Überversorgung bei geringem Risiko, die Identifizierung von Hochrisikopatient*innen und die Senkung der Erkrankungs- und Sterberate an kardiovaskulären Erkrankungen.
Partizipative Entscheidungsfindung
Entscheidungen zu Maßnahmen der kardiovaskulären Primärprävention sollen gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin getroffen werden. Die partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) ist eine Grundhaltung der ärztlichen Tätigkeit und unterstützt das Recht auf Selbstbestimmung der Patient*innen. Sie ist auch bei der kardiovaskulären Prävention eine geeignete Interaktionsstrategie.
Die partizipative Entscheidungsfindung sollte durch Entscheidungshilfen unterstützt werden. Entscheidungshilfen („patient decision aids“) verbessern das Wissen der Patientinnen, ermöglichen eine akkuratere Risikoeinschätzung und führen zu einer höheren Übereinstimmung zwischen informierter Präferenz und Entscheidung. Sie reduzieren Entscheidungskonflikte und fördern die Einbindung der Patientinnen, ohne die Dauer der Konsultation signifikant zu verlängern.
Nach der Risikoabschätzung mit einem validierten Score sollte in der hausärztlichen Versorgung für die Beratung und gemeinsame Entscheidungsfindung das arriba Instrument eingesetzt werden. arriba wurde explizit als Beratungs- und Entscheidungshilfe für die hausärztliche Risikoberatung entwickelt und ermöglicht die anschauliche Darstellung des unbehandelten Risikos sowie der Veränderungen durch medikamentöse oder Lebensstilinterventionen.
| Schritte | Erläuterung |
|---|---|
| 1. Einleitung in die partizipative Entscheidungsfindung | Mitteilung durch Ärztinnen an Patientinnen, dass eine Entscheidung zur kardiovaskulären Prävention getroffen werden soll. Schätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos mit Unterstützung geeigneter Scores. |
| 2. Darstellung der Option Abwägen sowie der Diagnose- und Behandlungsoptionen mit Vor- und Nachteilen | Diskussion von Optionen und Einbeziehung der Präferenzen der Patient*innen. Besprechung von Wirkung, Vorzügen und Nachteilen unterschiedlicher Strategien, unterstützt durch Entscheidungshilfen. |
| 3. Möglichkeit für weitere Fragen und Entscheidungsfindung | Klärung von Fragen und Präferenzen der Patient*innen im Gespräch über die Strategien und gemeinsame Bewertung der Möglichkeiten. |
| 4. Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung | Besprechung der Umsetzung der beschlossenen Diagnose- und Behandlungsoptionen (z.B. Ernährungsberatung, Medikamente, Rauchstopp). |
Kardiovaskuläre Risikoberatung – Wann und bei wem?
Eine kardiovaskuläre Risikoberatung soll ab dem Alter von 35 Jahren empfohlen werden:
- Menschen mit erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil
- Menschen mit Hinweisen/Anzeichen für hohe psychosoziale Belastungen
- Menschen mit niedrigem Bildungsgrad oder sozialer Schichtzugehörigkeit
- Wenn anspruchsberechtige Patientinnen es wünschen bzw. eine entsprechende Besorgnis äußern.
Eine kardiovaskuläre Risikoberatung sollte empfohlen werden:
- Wenn ein oder mehrere der folgenden Risikofaktoren neu festgestellt werden:
- Rauchen
- erhöhte Blutdruckwerte
- erhöhte Lipidwerte
- Typ-2-Diabetes mellitus
- positive Familienanamnese
- erniedrigte eGFR (< 60 ml/min oder nicht altersentsprechende eGFR) und/oder pathologische UACR ≥ Stadium A2
- Adipositas
- Diagnose einer rheumatischen Erkrankung (chronisch entzündliche Erkrankung)
- Gichtanfall
- (geplanter) Beginn einer Behandlung mit Sexualhormonen
- Hinweise auf ausgeprägten Bewegungsmangel
- Ab dem 50. Lebensjahr anlasslos und unabhängig von bekannten Risikofaktoren.
Eine kardiovaskuläre Risikoberatung sollte bei hohem familiärem Risiko auch zwischen dem 18. und dem 35. Lebensjahr einmalig empfohlen werden.
Eine erneute Beratung soll empfohlen werden:
- Wenn Maßnahmen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos vereinbart wurden.
- Wenn sich kardiovaskuläre Risikofaktoren verändert haben.
- Bei chronischen Erkrankungen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko.
- Bei niedrigem sozioökonomischem Status und Risikogruppen für Unterversorgung.
Eine kardiovaskuläre Risikoberatung sollte nicht empfohlen werden:
- In palliativen Situationen.
- Menschen mit deutlich eingeschränkter Lebenserwartung.
- Wenn aufgrund von Begleiterkrankungen weder eine Lebensstiländerung noch eine zusätzliche medikamentöse Therapie umsetzbar erscheint bzw. abgelehnt wird.
Schätzung des kardiovaskulären Risikos
Für die Beratung von Menschen ohne klinisch-manifeste kardiovaskuläre Erkrankung soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen. Die Berücksichtigung des globalen, absoluten kardiovaskulären Risikos ist in aktuellen Leitlinien weitestgehend unstrittig. Es ermöglicht den zu beratenden Personen, die Größe des jeweiligen absoluten Nutzens präventiver Maßnahmen besser zu verstehen.
Die individuelle Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sollte durch validierte Scores unterstützt werden (z. B. arriba, ESC Charts, PROCAM). Der Einsatz von Scores ist aufgrund der Komplexität der Risikoschätzung aus mehreren Faktoren naheliegend. Die Leitliniengruppe verzichtet auf eine Empfehlung zugunsten eines spezifischen Scores, nennt aber beispielhaft verschiedene in deutschen Populationen entwickelte und/oder validierte Scores.
| Risikoscore | arriba Herz | Systematic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) (SCORE2-OP*) | PROCAM-Test |
|---|---|---|---|
| Ereignis | Herzinfarkt/Schlaganfall | Kardiovaskuläre Mortalität, Herzinfarkt/Schlaganfall | Herzinfarkt |
| Vorhersage-zeitraum | 10 Jahre | 10 Jahre | 10 Jahre |
| Zielgruppe: | Menschen im Alter von 30-90 Jahre | Menschen im Alter von 40-69 Jahre (SCORE2) bzw. 70-89 Jahre (SCORE2OP), nicht für Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 und für Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz gedacht. | Menschen im Alter von 20-75 Jahre |
| Prädiktoren | Alter, Geschlecht, Systolischer Blutdruck, Rauchen, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Blutdrucksenkende Medikation (ja/nein), Diabetes (HbA1C), Manifeste KHK bei Verwandten 1. Grades | Alter, Geschlecht, Systolischer Blutdruck, Raucherstatus, Non-HDL-Cholesterin | Alter, Geschlecht, Systolischer Blutdruck, Rauchen, Gesamt- oder LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride, Diabetes (ja/nein), Bereits bestehende Angina pectoris, Infarkte bei engen Angehörigen |
| Risiko-darstellung | Verschiedene Formen der Darstellung des absoluten Risikos als Balkendiagramm, mit Smilies und Kurve, Vergleich zum Durchschnittsrisiko einer Person mit selben Alter und Geschlecht | Risikodarstellung mit Warnfarben (grün, gelb, rot); ältere Menschen erhalten selbst bei optimalen Werten trotz Anpassung der Risikoschwellen Warnfarben (gelb, rot). | Risikodarstellung mit Warnfarben (grün, gelb, rot); ältere Menschen erhalten selbst bei optimalen Werten Warnfarben. |
| Angaben zur Validierung | c-Statistik: 0,84 basierend auf einer deutschen Studie | c-Statistik: 0,76 basierend auf 6 deutschen Studien | c-Statistik 0,82 basierend auf einer deutschen Studie |
Die Anwender*innen der Scores müssen sich bestimmter Limitationen bewusst sein. Das Ergebnis eines Scores bleibt eine mit Fehlern behaftete Schätzung. Bei jungen Menschen mit mehreren Risikofaktoren kann das 10-Jahres-Risiko unterschätzt werden. Scores überschätzen das Risiko in nicht-selektierten Populationen, unterschätzen es aber in Gruppen wie Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status, Migrationshintergrund, Autoimmunerkrankungen, HIV-Infektionen, schweren psychischen Erkrankungen oder Nierenersatztherapie.
Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren
Von den im Weiteren genannten Risikofaktoren/Risikomarkern sollte routinemäßig keiner zusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren zur Schätzung des kardiovaskulären Risikos erhoben werden:
- Koronarer Kalziumscore (CAC)
- Intima-Media-Dicke der A.carotis
- Albuminurie und eGFR
- Hochsensitives CRP
- Knöchel-Arm-Index
- Lipoprotein(a)
- Polygene Risikoscores
Für keine der genannten Risikofaktoren oder -marker liegt direkte Evidenz aus klinisch kontrollierten Studien vor, dass die systematische Erhebung zu einer Verbesserung kritischer Endpunkte führt. Die DEGAM-Autor*innengruppe erkennt an, dass für den koronaren Kalzium-Score Evidenz für eine verbesserte Risikoprädiktion vorliegt, jedoch ist damit auch das höchste Schadenspotential (Strahlenbelastung) verbunden. Für die übrigen Risikomarker sind die Hinweise auf eine Verbesserung der Risikoprädiktion weniger deutlich und die Verbesserung der Diskriminierung sehr gering. Liegen Informationen zu weiteren Risikofaktoren bzw. -markern bereits vor, ist die Berücksichtigung im Rahmen der Schätzung des kardiovaskulären Risikos möglich.
Dissens der Fachgesellschaften DGK, DGIM, DDG, DHL, DGSP und DGPR:
Diese Fachgesellschaften stimmen der Empfehlung 7.2 nicht zu. Sie begründen dies mit der Wertigkeit einer einmaligen Messung des Lipoprotein(a) (Lp(a)) im Erwachsenenalter und eines Kaskadenscreenings in Familien mit hohem Lp(a) oder sehr früher atherosklerotischer Erkrankung, da epidemiologische und genetische Studien eine kausale Assoziation zwischen Lp(a)-Konzentration und kardiovaskulärem Risiko belegen. Zudem wird die Bestimmung von eGFR und Albumin im Urin als sinnvoll erachtet, um das renale Risiko zu erfassen und da zahlreiche Medikamente bei Albuminurie und eingeschränkter Nierenfunktion zur kardiovaskulären Risikoprävention zur Verfügung stehen. Carotis-Sonographie und CT-Koronarkalkmessung haben nach ihrer Ansicht einen Stellenwert in der Risikobeurteilung, da sie die Vorhersage einer KHK erhöhen und die Visualisierung ein wichtiges Instrument im Arzt-Patienten-Gespräch ist.
| Risikofaktor/-marker | Risikoänderung | Risikoscores, die den jeweiligen Faktor/Marker berücksichtigen |
|---|---|---|
| Kalzium-Score > 100* | ↑ | MESA 10-Year CHD Risk with Coronary Artery Calcification** |
| Kalzium-Score = 0* | ↓ | MESA 10-Year CHD Risk with Coronary Artery Calcification** |
| Familiäre Disposition für frühe kardiovaskuläre Erkrankung | ↑ | arriba Herz |
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Erwachsenen sollte im Rahmen der kardiovaskulären Risikoberatung unabhängig von der Höhe ihres individuellen kardiovaskulären Risikos eine Ernährungsweise empfohlen werden, die sich an der mediterranen Ernährung orientiert.
Körperliche Bewegung:
- Erwachsenen soll im Rahmen der kardiovaskulären Risikoberatung unabhängig von der Höhe ihres individuellen kardiovaskulären Risikos eine regelmäßige Bewegung empfohlen werden. Auch ein geringes Maß an regelmäßiger Bewegung ist besser als keine Bewegung.
- Empfohlen wird, sich über eine Woche mindestens 150 Minuten mit moderater Intensität oder mindestens 75 Minuten mit starker Intensität zu bewegen.
- Durch mehr Bewegung und spezielle Trainingsformen (z.B. Muskelkräftigung) können zusätzliche gesundheitliche Vorteile erzielt werden.
Sedentäres Verhalten:
- Erwachsenen sollte im Rahmen der kardiovaskulären Risikoberatung unabhängig von der Höhe ihres individuellen kardiovaskulären Risikos empfohlen werden, die im Sitzen verbrachte Zeit (sedentäres Verhalten) so gering wie möglich zu halten.
- Sitzen durch körperliche Aktivität jeglicher (auch leichter) Intensität zu ersetzen bietet Vorteile für die Gesundheit.
Tabakrauchen:
- Menschen, die rauchen, soll unabhängig von der Höhe ihres individuellen kardiovaskulären Risikos empfohlen werden, das Tabakrauchen vollständig einzustellen.
Alkohol:
- Menschen, die Alkohol konsumieren, soll unabhängig von der Höhe ihres individuellen kardiovaskulären Risikos empfohlen werden, keinen oder möglichst wenig Alkohol zu trinken.
- Es sollte nicht empfohlen werden, zur Reduktion des koronaren Risikos geringe Mengen Alkohol zu konsumieren.
Nahrungsergänzungsmittel:
- Personen außerhalb einer Schwangerschaft, ohne chronische Erkrankungen und ohne Hinweise auf oder Nachweis eines Mangels soll von einer Supplementation von Betacarotin abgeraten werden.
- Sollte die Supplementation von Vitamin D und Vitamin E nicht empfohlen werden.
Verhaltensorientierte Beratung:
- In der Beratung sollen die individuellen Präferenzen, Ressourcen, Möglichkeiten und Lebenssituationen der Patient*innen sowie ihre Veränderungsbereitschaft Berücksichtigung finden.
- Das Beratungsgespräch sollte auf einzelne Gesundheitsverhaltensweisen fokussieren, wobei die Auswahl durch die Präferenzen, Ressourcen und Änderungsbereitschaft der Patient*innen bestimmt wird.
- Die Kommunikation soll wertschätzend erfolgen. Eine Stigmatisierung soll dabei vermieden werden.
- Kernelemente einer kurzen motivierenden Beratung sind neben der Erhebung des jeweiligen Gesundheitsverhaltens und der Empfehlung zur Verhaltensänderung vor allem das Angebot von Unterstützung. In der Beratung sollten strukturierte Kurzberatungsansätze (z.B. 3As oder ABC/5As) sowie Elemente der motivierenden Gesprächsführung (z.B. 5Rs) Berücksichtigung finden.
- Erwachsenen mit einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko > 10% oder einem erhöhten altersbezogenen Risiko, die zu einer Umstellung des Ernährungs- und/oder Bewegungsverhaltens bereit sind, sollte eine strukturierte und intensive verhaltensorientierte Beratung empfohlen werden.
Medikamentöse Maßnahmen – Cholesterinsenkung
Vor Beginn einer Lipid-senkenden Behandlung sollten Ursachen für eine sekundäre Hypercholesterinämie bedacht werden (z.B. Hypothyreose, exzessiver Alkoholkonsum, entgleister Diabetes, Leber- und Nierenerkrankungen, Folgen einer medikamentösen Therapie).
Statintherapie:
- Bei einem absoluten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ≥ 20 % in 10 Jahren soll Personen ≤ 75 Jahren eine Statintherapie empfohlen werden.
- Bei einem absoluten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse von 10 bis < 20 % und deutlich erhöhtem altersbezogenem Risiko sollte eine Statintherapie empfohlen werden.
- Bei über 75-jährigen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung kann keine Empfehlung für oder gegen eine Statintherapie gegeben werden.
Dissens der Fachgesellschaften DGK, DGIM, DDG, DHL, DGSP und DGPR: Diese Fachgesellschaften stimmen der Empfehlung 9.1-2c nicht zu.
Eine Statin-Behandlung sollte als „Fixdosistherapie“ in einer moderaten Dosierung empfohlen werden.
Dissens der Fachgesellschaften DGK, DGIM, DDG, DHL, DGSP und DGPR: Diese Fachgesellschaften stimmen dieser Empfehlung nicht zu.
Muskelschmerzen unter einer Statintherapie sind meist nicht kausal auf die Statine zurückzuführen. Treten unter einer Statintherapie Muskelbeschwerden auf, soll empfohlen werden: 1. Statin-Auslassversuch, -Wechsel oder Dosisreduktion mit dem Ziel, die Plausibilität eines Zusammenhangs zu prüfen und gegebenenfalls eine tolerierbare Therapieoption zu finden. 2. erneute kardiovaskuläre Beratung und Diskussion alternativer Handlungsoptionen (z.B. Ernährungsumstellung, Maßnahmen zur Blutdrucksenkung).
Wenn der Abbruch einer Statintherapie wegen Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen indiziert ist, kann bei einem kardiovaskulären Risiko ≥20%/10 Jahre eine alternative Medikation mit Ezetimib oder Bempedoinsäure oder Fibraten empfohlen werden. Zur Wirksamkeit der PCSK9-Hemmer im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte kann bei Menschen in der Primärprävention keine evidenzbasierte Aussage gemacht werden.
Dissens der Fachgesellschaften DGK, DGIM, DDG, DHL, DGSP und DGPR: Diese Fachgesellschaften stimmen dieser Empfehlung nicht zu.
Familiäre Hypercholesterinämie (FH):
- Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) haben ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Zur Detektion gibt es validierte Kriterien.
- Erwachsene, die die Simon-Broome-Kriterien für eine mögliche oder definitive familiäre Hypercholesterinämie (FH) erfüllen ODER die einen Punktwert > 5 nach den Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Kriterien haben, sollten zu einer spezialisierten Abklärung einer möglichen familiären Hypercholesterinämie (FH) überwiesen werden.
Absetzen von Statinen:
- Bei über 75-jährigen sollte das Absetzen einer bereits länger andauernden (> 2 Jahre) primärpräventiven Statintherapie nicht allein aufgrund des Alters empfohlen werden.
- Bei Menschen mit limitierter Lebenserwartung (< 1 Jahr) sollte das Absetzen einer bestehenden Statintherapie empfohlen werden.
Medikamentöse Maßnahmen – Thrombozytenaggregationshemmung
- Bei einem absoluten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ≥ 20 % in 10 Jahren kann ASS 75-100 mg empfohlen werden.
- Bei einem absoluten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse < 10 % in 10 Jahren soll ASS nicht eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie das arriba-Instrument für die gemeinsame Entscheidungsfindung zur kardiovaskulären Prävention, da es das individuelle Risiko anschaulich darstellt und verschiedene Handlungsoptionen aufzeigt.