Interprofessionelle Handlungsfelder Intensivmedizin (DIVI 2023)
📋Auf einen Blick
- •Eine optimale Patientenversorgung in der Intensivmedizin erfordert interprofessionelle und multidisziplinäre Teams.
- •Die Zusammenarbeit basiert auf gegenseitigem Vertrauen, Wertschätzung und klar definierten Kompetenzen.
- •Handlungskonzepte und tägliche Behandlungsziele sollen interprofessionell erarbeitet und in Visiten abgestimmt werden.
- •Pflegefachpersonen werden in drei Kompetenzstufen eingeteilt: Pflegefachmann/frau, mit Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege, und Advanced Practice Nurse (APN).
- •Die DIVI-Matrix definiert detaillierte Handlungskompetenzen für verschiedene intensivmedizinische Bereiche.
- •APNs verfügen über erweiterte Kompetenzen in der Entwicklung und Steuerung von Pflege- und Handlungskonzepten sowie bei wissenschaftlichen Projekten.
Hintergrund
Die Intensivmedizin ist seit jeher durch eine enge interprofessionelle und multidisziplinäre Zusammenarbeit geprägt. Aktuelle Entwicklungen wie der Mangel an Pflegefachkräften, die zunehmende Akademisierung der Pflege und ein absehbarer Ärztemangel verstärken die Notwendigkeit, Kompetenzen klar zu definieren und Handlungsfelder zu erweitern. Das Pflegeberufegesetz (PflBG) von 2017 sieht bereits Modellvorhaben zur Ausweitung heilkundlicher Tätigkeiten vor, die sich bisher jedoch stark auf den ambulanten Sektor konzentrieren.
Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat daher im Sommer 2023 beschlossen, Empfehlungen zu interprofessionellen Handlungsfeldern in der Intensivmedizin zu entwickeln. Die DIVI ist prädestiniert dafür, da sie sowohl intensivmedizinische Fachpflegekräfte als auch spezialisierte Ärzte und andere Gesundheitsfachberufe vereint. Eine paritätisch besetzte Arbeitsgruppe erarbeitete acht Kernaussagen und eine Matrix mit konkreten Empfehlungen, die am 7. November 2023 vom DIVI-Präsidium einstimmig beschlossen wurden.
Kernaussagen der DIVI-Empfehlungen
Eine bestmögliche Versorgung intensivmedizinischer Patienten ist nur in interdisziplinären und interprofessionellen Teams möglich. Die DIVI hat hierfür folgende Kernanforderungen formuliert:
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Kernaussage 1: Die Zusammenarbeit muss im gegenseitigen Vertrauen auf die Kompetenz und Zuverlässigkeit der beteiligten Personen und Berufsgruppen sowie der gegenseitigen Wertschätzung gründen.
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Kernaussage 2: Grundlage der Handlungsfähigkeit ist die Definition der notwendigen Kompetenz. Diese wird in den jeweiligen Ausbildungen, Studiengängen und Weiterbildungen erworben. Ein Abschluss im Rahmen des erlernten Kompetenzniveaus weist die jeweilige Befähigung nach. Die erforderlichen Handlungskompetenzen müssen in den jeweiligen Curricula einheitlich abgebildet und erlernbar sein.
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Kernaussage 3: Grundlage der konkreten Zusammenarbeit sind die interprofessionelle Erarbeitung von (stationsadaptierten) Handlungskonzepten, die strukturierte Einarbeitung neuer Mitarbeitender gemäß den klinikinternen Standards und gemeinsame Besprechungen sowie Festlegung der (täglichen) Behandlungsziele und der Maßnahmen zu deren Erreichung im Sinne des Qualitätsindikators I der DIVI.
Die interprofessionelle Visite zur Festlegung der täglichen Ziele ist unerlässlich. Sie dient der verbindlichen Vorgabe von Zielen, Aufgabenverteilungen und Handlungen für den weiteren Tag. Bei Dissens sollte zunächst eine Konsensfindung im Team angestrebt werden; bei anhaltendem Dissens können externe Berater (z.B. Ethikkonsil) hinzugezogen werden. Letztlich obliegt die Entscheidung dem Verantwortungsträger gemäß bestehender Vereinbarungen.
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Kernaussage 4: Kompetenzstufen der Pflegefachpersonen werden in drei Kategorien eingeteilt:
- Pflegefachmann/frau ohne oder mit dem akademischen Grad eines Bachelor of Science oder Bachelor of Arts (BSc/BA)
- Zusätzlich mit Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege
- Advanced Practice Nurse (APN) mit Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege
Unter einem Arzt wird ein Arzt mit mindestens Facharztstandard für die Weiterbildungsinhalte der Intensivmedizin verstanden oder ein Arzt, der unter der unmittelbaren Aufsicht eines solchen handelt.
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Kernaussage 5: Die Kompetenz der Pflegefachkraft am Ende der Ausbildung/Weiterbildung/Studium soll in den drei Kompetenzstufen jeweils bundesweit einheitlich sein. Dies sollte von den Fachgesellschaften, Berufsvertretern und dem Gesetzgeber im Bund und den Ländern gewährleistet werden.
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Kernaussage 6: Mit erfolgreichem Abschluss der jeweiligen Kompetenzstufen werden die darin vermittelten Kompetenzen als erlernt vorausgesetzt. Im Rahmen der Einarbeitung auf der Intensivstation werden die theoretischen und praktischen Kenntnisse durch einen Abgleich mit einem Lernzielkatalog der Einarbeitung zusammengeführt und die eigenständige, praktische Anwendungsfähigkeit bescheinigt.
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Kernaussage 7: Die Handlungskompetenzen werden, entsprechend der zwei Kategorien von Kompetenzstufen, in einer Matrix detailliert dargestellt, ergänzt um die Handlungskompetenzen von APNs.
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Kernaussage 8: Die folgende Matrix für 8 Kategorien wird empfohlen.
Definitionen der Handlungskompetenzen
Für die Beschreibung der Handlungskompetenzen werden folgende Definitionen vorgenommen:
- Vorbereitung: Umfasst die Material- und Patientenvorbereitung.
- Assistenz: Umfasst die Unterstützung bei Maßnahmen, die nicht eigenständig durchgeführt werden dürfen.
- Durchführung: Umfasst die praktische, eigenverantwortliche Ausführung der beschriebenen Maßnahme.
- Evaluierung: Umfasst die Identifikation und Bewertung des Erfolgs, der Auswirkungen und potenziellen Komplikationen der durchgeführten Maßnahme.
- Anpassung: Umfasst die Ableitung von Folgemaßnahmen, welche sich aus der Evaluierung ergeben und die anschließende Durchführung dieser.
- Indikation: Umfasst die eigenverantwortliche Feststellung der Notwendigkeit einer Maßnahme.
Indikation, Durchführung, Evaluierung und Anpassung umfassen eigenverantwortliches Handeln im Rahmen der stationsspezifischen Handlungskonzepte und der Ziele, die im Rahmen der interprofessionellen Visite oder durch im Verlauf vorgenommene Änderungen der Ziele vereinbart worden sind. Bei Auffälligkeiten, neu aufgetretenen Problemen, offensichtlicher Nichterreichbarkeit der Ziele oder Über- bzw. Unterschreiten gegebener Leitplanken oder Grenzwerte ist der/die zuständige Arzt/Ärztin hinzuzuziehen und die Situation gemeinsam neu zu bewerten.
Der Zusatz „unter Aufsicht“ bedeutet, dass die Durchführung, Evaluierung, Kontrolle und Anpassung nur unter Aufsicht einer Pflegefachperson oder APN mit Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege oder eines Arztes erfolgen dürfen. Die Aufsicht-führenden Personen sollen sich in der Nähe aufhalten, sofort an das Patientenbett kommen können, brauchen aber nicht ständig die beaufsichtigten Personen im Blick haben. Die Maßnahmen erfolgen entsprechend den interprofessionellen Absprachen.
Übersicht über die Fußnoten der Matrix:
- d: In Absprache mit dem/der zuständigen Arzt/Ärztin, da diese/r solche Fertigkeiten für seine/ihre Weiterbildung benötigt
- e: Nach Abklärung der Indikation und von spezifischen Kontraindikationen im Rahmen der Visite oder mit dem/der zuständigen Arzt/Ärztin
- f: Nach Abklärung von spezifischen Kontraindikationen im Rahmen der Visite oder mit dem/der zuständigen Arzt/Ärztin
- g: In Absprache und ggf. Zusammenarbeit mit dem/der zuständigen Therapeuten/Therapeutin
Handlungskompetenzen in der Intensivmedizin (Matrix)
Atmung und Beatmung
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Nicht-invasiv-apparativ, inkl. High-Flow-Sauerstoff (HFO) | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Invasiv - apparativ | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Weaning | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Atemgasklimatisierung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Sekretmanagement | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Intubation | Vorbereitung der Maßnahme unter Aufsicht | Vorbereitung und Unterstützung der Maßnahme |
| Tracheotomie, perkutan | Vorbereitung der Maßnahme unter Aufsicht | Vorbereitung und Unterstützung der Maßnahme |
| Wechsel Trachealkanüle | Durchführung, Evaluierung unter Aufsichte | Durchführung, Evaluierunge |
| Dekanülierung | Durchführung, Evaluierung unter Aufsichte | Durchführung, Evaluierunge |
| Extubation | Vorbereitung der Maßnahme unter Aufsicht | Vorbereitung der Maßnahme. Durchführung im interprofessionellen Team bei unmittelbarer Verfügbarkeit eines Arztes. |
Herz- und Kreislauf
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Hämodynamisches Monitoring (nicht-invasiv, invasiv) | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Rhythmus- und Ischämiediagnostik | Durchführung, Erkennung lebensbedrohlicher Herzrhythmus-Störungen | Durchführung, Erkennung und Interpretation bedrohlicher Herzrhythmus -Störungen, Ischämie |
| Flüssigkeitsmanagement | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Katecholamintherapie, Vasopressoren, Vasodilatatoren | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Arterielle Punktion | Assistenz | Durchführungd |
| Anlage einer arteriellen Verweilkanüle | Assistenz | Durchführungd |
| Anlage eines ZVK | Assistenz | Assistenz |
| Punktion eines Portkatheters | Durchführung unter Aufsicht | Durchführung |
| Betreuung einer ECMO/ECLA | Assistenz | Durchführung, Evaluierung |
| Blutgasanalyse, Säurebasen-Haushalt | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung |
Reanimation
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| BLS | Indikation, Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikation, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| ALS, Defibrillation | Indikation, Durchführung, Evaluierung | Indikation, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| ALS, allgemein | Assistenz | Durchführung, Evaluierung und Anpassung zusammen mit Arzt |
Bewusstsein, Wahrnehmung und Schmerz
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Screening von Sedierung, Schmerz, Delir, Angst, Schlaf, Stress | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Schmerztherapie | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Sedierung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Nicht-medikamentöse Delirprophylaxe und -therapie | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Medikamentöse Delirprophylaxe und -therapie | Durchführung, Evaluierung unter Aufsicht | Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Management des erhöhten Hirndrucks | Evaluierung unter Aufsichte | Evaluierung und Anpassunge |
| Neurologische Überwachung (Pupillen, Motorik...) | Durchführung, Evaluierung | Durchführung, Evaluierung |
Mobilisation, Positionierung und Lagerung
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Lagerung, Dekubitusprophylaxe | Indikationf, Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikationf, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Lagerung, Atemunterstützung/Sekretolyse (incl. Bauchlagerung) | Assistenz | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung (Bauchlagerung gemeinsam mit einem Arzt/Ärztin) |
| Lagerung, bei speziellen Krankheitsbildern (Schädel-Hirntrauma, erhöhter Hirndruck...) | Assistenz | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Mobilisierung in- und außerhalb des Bettes | Durchführung, Evaluierung und Anpassunge,g | Indikationf,g, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
Ernährung und Ausscheidung
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Stuhlkontrolle (Obstipation, Diarrhoe), einschl. Stuhlableitender Systeme | Durchführung, Evaluierung und Anpassung (excl. stuhlableitender Systeme) | Indikationf, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Legen einer Magensonde | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Orale Ernährung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Enterale Ernährung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Parenterale Ernährung | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Entfernen eines ZVK | Durchführung | Durchführung |
| Transurethrale Harnableitung | Durchführungd, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführungd, Evaluierung und Anpassung |
| Glukosekontrolle | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikationf, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Elektrolytkontrolle | Durchführung, Evaluierung und Anpassung unter Aufsicht | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Intraabdomineller Druck, Messung | Durchführung und Evaluation | Durchführung und Evaluation |
Patienten im sozialen Umfeld
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Betreuung von Angehörigen, deren Einbindung in patientennahe Tätigkeiten, Regelung von Besuchen | Durchführung, Evaluierung und Anpassung | Indikatione, Durchführung, Evaluierung und Anpassung |
| Anamneseerhebung bei Angehörigen | Durchführung | Durchführung |
| Vermittlung von Betreuungsangeboten für Angehörige | Durchführung | Durchführung |
| Therapiezielfestlegung und andere ethische Entscheidungsfindungen | Mitwirkung im interprofessionellen Team | Mitwirkung im interprofessionellen Team |
Weitere Aufgaben im Team
| Handlungsfelder | Pflegefachpersonen / BSc, BA | Spez. FWB Intensiv- und Anästhesiepflege |
|---|---|---|
| Patiententransporte, innerklinisch | Vorbereitung und Durchführung, zusammen mit Arzte | Vorbereitung und Durchführung, zusammen mit Arzt |
Erweiterte Kompetenzen der Advanced Practice Nurse (APN)
Eine Advanced Practice Nurse (APN) mit einer zweijährigen Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege verfügt über die gleichen Handlungskompetenzen wie eine Pflegefachperson mit Fachweiterbildung Intensiv- und Anästhesiepflege. Darüber hinaus bestehen folgende Kompetenzen:
- Entwicklung, Weiterentwicklung und Steuerung von intensivmedizinischen Pflegekonzepten entsprechend des wissenschaftlichen Erkenntnisstands.
- Entwicklung, Weiterentwicklung und Steuerung von intensivmedizinischer Handlungskonzepte im Team entsprechend des wissenschaftlichen Erkenntnisstands.
- Initiierung, Steuerung, Durchführung oder Mitarbeit bei wissenschaftlichen Projekten.
Pflegefachpersonen ohne APN-Qualifikation sollen von diesen Aufgaben keinesfalls ausgeschlossen sein, sondern können dazu beitragen, wenn keine entsprechende APN zur Verfügung steht oder diese mit ihrem Fachwissen unterstützen.
Schlussbemerkung
Im Zentrum der Empfehlungen steht die Entwicklung von Kompetenzen und beruflicher Handlungsfähigkeit. Dies erfordert ein kompetenzorientiertes didaktisches Verständnis und entsprechende methodische Herangehensweisen. Ziel ist der Erwerb und die Weiterentwicklung von Kenntnissen, Fertigkeiten und Erfahrungen zur eigenverantwortlichen Durchführung im Rahmen der beschriebenen Themenfelder und teamorientierten Mitwirkung bei der intensiv- und notfallmedizinischen Versorgung kritisch erkrankter oder verletzter Patienten. Handlungskompetenz wird dabei als Problemlösungskompetenz verstanden, die neben Fachwissen auch soziale Fähigkeiten wie Empathie und Wertschätzung umfasst.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie auf Intensivstationen obligatorisch interprofessionelle Visiten durch, um tägliche Behandlungsziele und Aufgabenverteilungen gemeinsam festzulegen und die Teamleistung zu optimieren.