Notaufnahmen: DGINA/DIVI Struktur- & Ausstattungsempfehlungen 2024
📋Auf einen Blick
- •Die DGINA und DIVI haben erstmals gemeinsame Strukturempfehlungen für Notaufnahmen in Deutschland erarbeitet.
- •Die Notaufnahmen werden gemäß G-BA Notfallstufenkonzept in Basis-, erweiterte und umfassende Notfallversorger unterteilt.
- •Die ärztliche Leitung muss über die Zusatzweiterbildung (ZWB) Klinische Akut- und Notfallmedizin verfügen.
- •Für Pflegefachpersonal wird eine Fachweiterbildung (FWB) Notfallpflege empfohlen, mit einem Zielanteil von 50% im Team.
- •Die Personalbedarfsrechnung basiert auf komplexen Methoden, die Patientendringlichkeit und Ankunftsraten berücksichtigen.
- •Die apparative und bauliche Ausstattung variiert je nach Notfallversorgungsstufe und umfasst spezifische Anforderungen für Schockräume, Behandlungsplätze und Diagnostik.
- •Standardisierte Prozesse, digitale Dokumentation und enge Schnittstellen zu Präklinik und Fachkliniken sind essenziell für eine optimale Versorgung.
Hintergrund
Die medizinische Notfallversorgung ist ein Grundpfeiler der Daseinsvorsorge in Deutschland, wobei die Notaufnahmen der Krankenhäuser jährlich über 20 Millionen Patienten versorgen. Ihre Aufgaben umfassen das initiale Risikoassessment, lebensrettende Sofortmaßnahmen, diagnostische Abklärung, Therapieeinleitung und die Entscheidung über die weitere Behandlungsebene. Notaufnahmen sind zudem Kernbestandteil der kritischen Infrastruktur und zentraler Anlaufpunkt bei Katastrophen und Pandemien.
Bisher fehlten in Deutschland einheitliche Empfehlungen zur Ausstattung von Notaufnahmen. Die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) haben daher erstmals gemeinsame Strukturempfehlungen auf Basis nationaler und internationaler Publikationen und Expertengremien erarbeitet.
Notfallstufenkonzept des G-BA
Ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V, beschlossen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Jahr 2018, ist wegweisend für die Reform der stationären Notfallversorgung. Es teilt Krankenhäuser in Basis-, erweiterte und umfassende Notfallversorger ein. Alle teilnehmenden Krankenhäuser müssen über eine Zentrale Notaufnahme (ZNA) verfügen, die als räumlich abgegrenzte, fachübergreifende Einheit mit eigenständiger, fachlich unabhängiger Leitung definiert ist. Für jede Stufe sind spezifische Anforderungen an Fachabteilungen, Personalqualifikation, medizinisch-technische Ausstattung sowie Strukturen und Prozesse definiert. Die Einhaltung wird durch stichprobenartige oder anlassbezogene Strukturprüfungen des Medizinischen Dienstes (MD) überprüft.
Die Notfallmedizin wurde zudem als Leistungsgruppe 65 in den Katalog der Leistungsgruppen aufgenommen, um bundesweit einheitliche Mindestqualitätsanforderungen und eine Vorhaltevergütung zu verknüpfen. Das vorliegende Strukturpapier dient als Empfehlung für die weitere Ausdifferenzierung dieser Qualitätskriterien.
Personelle Ausstattung
Die Umsetzung evidenzbasierter medizinischer Qualität in der Notfallmedizin erfordert eine Neustrukturierung der notfallmedizinischen Ausbildung. Zwei Meilensteine sind hierbei die Zusatzweiterbildung (ZWB) Klinische Akut- und Notfallmedizin für Ärzte und die Fachweiterbildung (FWB) Notfallpflege für Pflegefachkräfte.
Ärztliches Personal
- Ärztliche Leitung: Muss über die ZWB Klinische Akut- und Notfallmedizin (KLINAM) verfügen. Eine Stellvertretung mit ZWB KLINAM wird für alle Notaufnahmen empfohlen. Eine Weiterbildungsermächtigung für die ZWB KLINAM ist anzustreben.
- Zusatzweiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin (KLINAM): Umfasst die Erstdiagnostik und Initialtherapie von Notfallpatienten im Krankenhaus. Erfordert eine 24-monatige Tätigkeit in einer interdisziplinären Notaufnahme, eine 80-h-Kurs-Weiterbildung und 6 Monate Intensivmedizin.
- Fachärzte (Stammpersonal): Sichern den Facharztstandard, vermitteln Inhalte der ZWB KLINAM und supervidieren Assistenzärzte.
- Basisversorger: Präsenz von Fachärzten mit ZWB KLINAM (oder in Weiterbildung) täglich 8:00-17:00 Uhr, anschließend Rufbereitschaft. Mindestens 3 VK, oft 5 VK.
- Erweiterte und umfassende Notfallversorger: Präsenz von Fachärzten mit ZWB KLINAM (oder in Weiterbildung) 8:00-22:00 Uhr. Anschließend Rufbereitschaft (erweitert) bzw. Bereitschaftsdienst (umfassend). Mindestens 1 VK pro 4000 Patientenkontakte pro Jahr.
- Weiterbildungsassistenten: Mindestens 1 VK pro 1500 Patientenkontakte pro Jahr für alle Versorgungsstufen. Bei Beobachtungsstationen zusätzlich 0,25 VK pro Bettplatz. Der Einsatz von Weiterbildungsassistenten anderer Fächer erhöht den Supervisionsbedarf.
Gesundheitsfachberufe
- Pflegefachpersonal: Eine Mindestbesetzung von 1 VK pro 1200 Patientenkontakten pro Jahr wird empfohlen. Die pflegerische Leitung und ihre Stellvertretung sollen eine Qualifikation in Notfallpflege und Management besitzen. Der Anteil an Pflegefachpersonen mit FWB Notfallpflege soll mindestens 30% betragen, perspektivisch 50%. Für Beobachtungsstationen ist ein Schlüssel von 1:4 pro Schicht (Pflege/Bett) nach IMC-Standard erforderlich.
- Fachweiterbildung Notfallpflege: Zweijährige berufsbegleitende Weiterbildung mit mindestens 720 Stunden Theorie und praktischen Anteilen in verschiedenen Einsatzbereichen.
- Physician Assistants (PA): Ergänzen das ärztliche Personal durch spezielle medizinische Kenntnisse und können delegierte Leistungen eigenständig durchführen. Sie verbessern die Behandlungsqualität und können als Praxisanleiter fungieren.
- Weitere Gesundheitsfachberufe: Neben Pflegefachpersonen arbeiten in Notaufnahmen Operationstechnische Assistenten, Anästhesietechnische Assistenten, Notfallsanitäter/Rettungsassistenten, Rettungssanitäter und Medizinische Fachangestellte. Die Handlungsfelder müssen zukünftig anhand der erworbenen Kompetenzen festgelegt werden.
- Sozialdienst, Case Management und Klinische Krisenintervention: Zur Prozessoptimierung und Unterstützung sind diese Dienste essenziell. Der Sozialdienst sollte in erweiterten und umfassenden Notfallversorgern werktags verpflichtend verfügbar sein. Ein Case-Management ist in allen Notaufnahmen werktags vorzuhalten, bei umfassenden Versorgern bis 22:00 Uhr. Klinische Kriseninterventionsteams sollten in allen Notaufnahmen 24/7 auf Abruf verfügbar sein.
Personalbedarfsrechnung
Die Personalbedarfsrechnung in der Notfallmedizin ist komplex und berücksichtigt Dringlichkeitsstufen, Patientenankunftsraten und Personalbindungszeiten (durchschnittlich 49 Minuten für Pflege, 47 Minuten für Ärzte). Eine reine Multiplikation der Patientenzahl mit der Personalbindungszeit ist nicht zulässig, da dies ein homogenes Patientenaufkommen voraussetzen würde. Die Notfallmedizin erfordert eine gewisse Vorhaltung, sodass eine kontinuierlich hohe Auslastung des Personals kein Parameter für die Bedarfsrechnung sein kann.
Apparative und Bauliche Ausstattung
Die apparative und bauliche Ausstattung von Zentralen Notaufnahmen richtet sich nach den G-BA-Vorgaben, Weißbüchern für Schockräume und Kriterien für Cardiac Arrest Center. Die Ausstattung muss der jeweiligen Versorgungsstufe entsprechen und in der Notaufnahme, im Zentrallabor oder in räumlicher Nähe verfügbar sein.
| Bereich / Ausstattung | Basisnotfallversorgung | Erweiterte Notfallversorgung | Umfassende Notfallversorgung |
|---|---|---|---|
| Ärztliche Leitung | ZWB KLINAM | ZWB KLINAM | ZWB KLINAM |
| Fachärzte (Präsenz) | 8:00-17:00 Uhr (danach Rufdienst) | 8:00-22:00 Uhr (danach Rufdienst) | 8:00-22:00 Uhr (danach Bereitschaftsdienst) |
| Fachärzte (VK/Jahr) | Mind. 3 VK (oft 5 VK) | 1 VK / 4000 Patientenkontakte | 1 VK / 4000 Patientenkontakte |
| Assistenzärzte (VK/Jahr) | 1 VK / 1500 Patientenkontakte | 1 VK / 1500 Patientenkontakte | 1 VK / 1500 Patientenkontakte |
| Pflegefachkraft (VK/Jahr) | 1 VK / 1200 Patientenkontakte | 1 VK / 1200 Patientenkontakte | 1 VK / 1200 Patientenkontakte |
| Anteil FWB Notfallpflege | > 30% (24/7 Besetzung) | > 30% (24/7 Besetzung) | > 30% (24/7 Besetzung) |
| Personal Ersteinschätzung | Mind. 6,0 VK (24/7 Abdeckung) | Mind. 6,0 VK (24/7 Abdeckung) | Mind. 6,0 VK (24/7 Abdeckung) |
| Sozialdienst | Werktäglich optional | Werktäglich verpflichtend | Werktäglich verpflichtend |
| Case Manager | 10:00-18:00 Uhr (werktags) | 10:00-18:00 Uhr (werktags) | 08:00-22:00 Uhr (werktags) |
| Schockräume | 1 Schockraum | 2 Schockräume | 2 Schockräume |
| ÜW-Bereich | 5 Behandlungsplätze / 10.000 Pat. | 5 Behandlungsplätze / 10.000 Pat. (davon 1/10.000 als Beatmungsplatz) | 5 Behandlungsplätze / 10.000 Pat. (davon 1/10.000 als Beatmungsplatz) |
| Einzelbehandlungsplätze | 8 / 10.000 Patienten | 8 / 10.000 Patienten | 8 / 10.000 Patienten |
| Isolationszimmer | 2 / 10.000 Pat. | 2 / 10.000 Pat. | 2 / 10.000 Pat. |
| Beobachtungsstation | Wenn vorhanden: mind. 6 Betten / 15.000 Pat. | Mind. 6 Betten / 15.000 Pat. | Mind. 6 Betten / 15.000 Pat. |
| Röntgen konventionell | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 in unmittelbarer Nähe des Notfallzentrums | 24/7 im Notfallzentrum |
| CT | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 in unmittelbarer Nähe des Schockraums | 24/7 nach Möglichkeit im Schockraum |
| MRT | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 im Krankenhaus |
| Endoskopie | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 im Krankenhaus | 24/7 im Krankenhaus |
| Videolaryngoskopie | 24/7 im Notfallzentrum | 24/7 im Notfallzentrum | 24/7 im Notfallzentrum |
| Blutgasanalyse | 24/7 im Notfallzentrum | 24/7 im Notfallzentrum | 24/7 im Notfallzentrum |
| Thrombelastographie | - | Viskoelastische Testverfahren 24/7 sofort verfügbar | Viskoelastische Testverfahren 24/7 sofort verfügbar |
| Möglichkeit diff. Beatmung / Intensivrespirator | - | 24/7 im Notfallzentrum | 24/7 im Notfallzentrum |
Spezifische Räumlichkeiten und Ausstattung
- Administrative Patientenaufnahme: Erfordert PC-Systeme mit Anbindung an KIS und PDMS, digitale Infrastruktur und Telekommunikationssysteme. Sicherheitsaspekte für das Personal sind zu berücksichtigen.
- Ersteinschätzungsbereich: Ein Raum pro 15.000 Patienten. Der Wartebereich sollte die Zahl der fußläufigen Patienten pro Tag multipliziert mit 0,5 Plätzen bieten. Die Erfassung der Behandlungsdringlichkeit muss innerhalb von 10 Minuten mittels validierter Triage-Systeme (MTS oder ESI) erfolgen.
- Behandlungskabinen/Behandlungsplätze: Für Primärdiagnostik und Initialtherapie. Ausgestattet mit Liege, Sitzgelegenheiten, PC-Anschluss und Monitoring. 8 Einzelbehandlungsplätze pro 10.000 Patientenkontakte. Für infektiöse Patienten sind 2 Isolationszimmer pro 10.000 Patientenkontakte vorzuhalten.
- Holding-Area: Kann zur Vermeidung von Überlastungen dienen. Hier können Patienten, deren Behandlung abgeschlossen ist und die auf den Transfer warten, überwacht werden. 5 Behandlungsplätze pro 10.000 Patientenkontakte.
- Wundversorgung: Erfordert einen Eingriffsraum (ggf. septisch/aseptisch bei D-Arztverfahren) und einen Gipsraum.
- Schockräume: Für kritisch kranke traumatologische und nicht-traumatologische Notfallpatienten. Die Ausstattung richtet sich nach den Weißbüchern für traumatologische und nicht-traumatologische Schockräume sowie den G-BA-Vorgaben. Ein Basisversorger benötigt 1 Schockraum, erweiterte und umfassende Notfallversorger 2 Schockräume.
- Notaufnahmestation / Beobachtungsstation: Sollte auf dem Level einer Intermediate Medical Care Station (IMC) betrieben werden. Empfohlen werden 6 Betten pro 15.000 Patientenkontakte.
- Weitere Räumlichkeiten: In erweiterten und umfassenden Versorgern sind Verabschiedungsräume sowie Untersuchungsmöglichkeiten für Augen-/HNO- und Gynäkologie vorzusehen. Nebenräume (Sekretariat, Arztzimmer, Pflege etc.) sind nach Personal und Bedarf zu berücksichtigen.
Prozesse und Schnittstellen
Prozesse
- Strukturierte Ersteinschätzung: Muss innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen des Patienten mittels validierter Triage-Instrumente (Emergency Severity Index (ESI) oder Manchester Triage System (MTS)) durch geschulte Pflegefachpersonen mit mindestens zwei Jahren Berufserfahrung in der klinischen Notfallmedizin erfolgen. Perspektivisch soll dies primär durch Pflegefachpersonen mit FWB Notfallpflege durchgeführt werden.
- Notfalldiagnostik und -Therapie – Behandlungsstandards: Zur Sicherstellung der Versorgungsqualität wird die Nutzung von Standard Operating Procedures (SOPs) empfohlen, die auf aktuellen Leitlinien basieren. Diese sollten digital verfügbar, editierbar und stets aktualisiert werden. Regelmäßige Team-Trainings mit Fokus auf Crew Resource Management sind essenziell.
- Standardisierte elektronische Dokumentation: Eine standardisierte und interoperable elektronische Dokumentation ist Grundlage für Qualitätssicherung, Patientensicherheit und personalisierte Medizin. Ein einheitlicher Dokumentationsstandard für alle Sektoren der Notfallversorgung im Sinne der digitalen Rettungskette wird angestrebt, unter Verwendung von Kommunikationsstandards wie HL7. Das AKTIN-Notaufnahmeregister wird als Ansatzpunkt für einrichtungs- und systemübergreifende Analysen vorgeschlagen.
- Ambulante versus stationäre Notfallbehandlung und Bettenkoordination: Entlassung oder stationäre Aufnahme sollen auf hausintern definierten Kriterien basieren. Eine zentrale und abteilungsunabhängige Stelle (z.B. Zentraler Bettenkoordinator) zur Koordination der Bettenkapazitäten ist erforderlich.
- Behandlung und Verlegung intensivpflichtiger Patienten: Für die erweiterte und umfassende Notfallversorgungsstufe wird eine Aufnahmebereitschaft beatmeter Intensivpatienten innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme gefordert. Bei Verzögerungen muss die intensivmedizinische Behandlung in der Notaufnahme (emergency critical care) gewährleistet sein.
- Telemedizin: Telemedizinische Versorgungskonzepte, insbesondere für Tracerdiagnosen (Akuter Myokardinfarkt, Akuter Apoplex), sollen in Kliniken der umfassenden Notfallversorgung implementiert werden.
Schnittstellen
- Präklinik: Enge Kooperation mit standardisierter Anmeldung von Notfallpatienten via interdisziplinärem Versorgungsnachweis und digitaler, maschinenlesbarer Dokumentation des Notfalleinsatzprotokolls. Die Zuweisung soll im nächstgelegenen Krankenhaus mit adäquater Notfallversorgungsstufe erfolgen. Digitale Datenübertragung und strukturierte Übergabeprotokolle sind empfohlen. Regelmäßige Feedback- und Qualitätszirkel sind wichtig.
- Interne Fachkliniken: Klar definierte Behandlungspfade und feste Ansprechpartner sind für die Kooperation mit internen Fachkliniken notwendig.
- Externe Fachkliniken: Kooperationen mit externen Kliniken sind angesichts knapper Bettenressourcen und Crowdingfällen anzustreben, mit klaren Kommunikationswegen.
- Externe Zuweiser: Kriterien für die Zuweisung von Notfallpatienten durch niedergelassene Ärzte und externe Kliniken müssen definiert werden, insbesondere für Spezialdisziplinen und außerhalb der Regelarbeitszeiten.
- Integrierte Notfallzentren (INZ): Eine enge Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor mit Interoperabilität der IT-Systeme ist zu etablieren. Die INZs sollen unter fachlicher Leitung der ärztlichen Leitung der Notaufnahme stehen, und die Ersteinschätzung muss einem validierten Triage-System folgen.
Forschung und Lehre
Strukturen für Forschung und Lehre in der Akut- und Notfallmedizin sollten als eigenständige akademische Positionen an medizinischen Fakultäten eingerichtet werden. Die Förderung von Forschungsprojekten, die Entwicklung von Leitlinien, die Nutzung von Routinedaten und die Durchführung klinischer Studien sind essenziell. Die Inhalte der Akut- und Notfallmedizin sollen in die curriculare Lehre des Humanmedizinstudiums integriert werden, mit verschiedenen Lehrformaten wie Simulationstraining und Praktika. Ein Wahlfach Akut- und Notfallmedizin im Praktischen Jahr sollte ermöglicht werden, um Nachwuchs zu begeistern.
Qualitätsmanagement und Public Health Surveillance
Die Notfallversorgung muss eine hohe Qualität unter Zeitdruck sicherstellen. Die Einführung praxistauglicher Qualitätsindikatoren und Leistungskennzahlen, die automatisiert aus Routinedaten abgeleitet werden können, ermöglicht effektive interne Qualitätssicherung und einrichtungsübergreifendes Benchmarking. Eine standardisierte elektronische Dokumentation ist hierfür die Grundlage. Qualitätsindikatoren umfassen Patientenfluss, Einhaltung von Zeitzielen und Patientenoutcome.
Echtzeitdaten aus der Krankenversorgung sind für die Public Health Surveillance von großem Wert. Die Automatisierung und Interoperabilität der Datenerhebung sind notwendig. Systeme wie das SUMO-System des Robert Koch-Instituts und das Infektionsradar des Bundesministeriums für Gesundheit nutzen bereits Daten aus dem AKTIN-Notaufnahmeregister für diese Zwecke.
Ausblick
Die klinische Akut- und Notfallmedizin gewinnt in Deutschland zunehmend an Bedeutung. Die Umsetzung dieser Strukturempfehlungen von DGINA und DIVI zielt auf eine weitere Professionalisierung ab. Eine bundesweite Musterweiterbildungsverordnung für die Notfallpflege und der Ausbau von Masterstudiengängen mit Vertiefung Notfallpflege sind wünschenswert. Universitätskliniken sollen durch die Implementierung von Lehrstühlen für Akut- und Notfallmedizin eine maßgebliche Rolle in Forschung, Lehre und Krankenversorgung spielen. Neue sektorenübergreifende Strukturen, wie Integrierte Notfallzentren, sind zu etablieren, um einen nahtlosen Versorgungsprozess sicherzustellen.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Personalplanung in der Notaufnahme auf die komplexen Berechnungsmethoden, die Dringlichkeitsstufen und Ankunftsraten berücksichtigen, anstatt nur die Patientenzahl mit der Personalbindungszeit zu multiplizieren. Stellen Sie sicher, dass die strukturierte Ersteinschätzung innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen des Patienten erfolgt, um die Behandlungsdringlichkeit schnell festzulegen.