Diabetische Nephropathie (CKD): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Nierenerkrankungen treten bei bis zu der Hälfte aller Menschen mit Diabetes im Laufe ihres Lebens auf. Diabetes ist in Kanada die häufigste Ursache für Nierenerkrankungen und geht mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität sowie der Lebenserwartung einher.

Die diabetische Nephropathie ist durch einen langsamen Anstieg der Albuminurie und einen späteren Abfall der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) gekennzeichnet. Neben der diabetischen Nephropathie können bei Betroffenen auch ischämische oder hypertensive Nierenschäden vorliegen.

Eine frühzeitige Erkennung durch regelmäßiges Screening ist entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Durch eine intensive Blutzucker- und Blutdruckeinstellung sowie den Einsatz von Medikamenten, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) blockieren, kann der Nierenschaden verlangsamt werden.

Empfehlungen

Die Diabetes Canada Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) bei Diabetes:

Screening und Diagnostik

Laut Leitlinie wird ein Screening mittels Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Spontanurin und der eGFR aus dem Serumkreatinin empfohlen (Grad D, Konsens).

Der Zeitpunkt des ersten Screenings richtet sich nach dem Diabetestyp:

• Bei Typ-2-Diabetes: unmittelbar bei Diagnosestellung

• Bei Typ-1-Diabetes: fünf Jahre nach Diagnosestellung

• Anschließend wird eine jährliche Wiederholung empfohlen

Die Diagnose einer CKD basiert auf spezifischen Grenzwerten, die über einen längeren Zeitraum bestehen müssen (Grad D, Konsens).

Parameter	Diagnostischer Grenzwert	Bestätigung
eGFR	< 60 mL/min/1.73 m²	Persistierend über > 3 Monate
Urin-ACR	≥ 2,0 mg/mmol	In mindestens 2 von 3 Proben über 3 Monate

Therapie und Risikoreduktion

Es wird eine optimale Blutzucker- und Blutdruckeinstellung empfohlen, um das Auftreten einer CKD zu verhindern und die Progression zu verzögern (Grad A, Evidenzlevel 1A).

Für Erwachsene mit Diabetes, CKD und begleitender Hypertonie oder Albuminurie wird der Einsatz eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-Rezeptor-Blockers (ARB) empfohlen (Grad A, Evidenzlevel 1A für Typ-2-Diabetes).

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, klinischer Herz-Kreislauf-Erkrankung, eGFR >30 mL/min/1.73 m² und nicht erreichten Blutzuckerzielen kann ein SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin oder Canagliflozin) erwogen werden, um die Progression der Nephropathie zu reduzieren (Grad B/C).

Überweisung zum Nephrologen

Eine Überweisung an einen Spezialisten für Nierenerkrankungen wird in folgenden Situationen empfohlen (Grad D, Konsens):

• Chronischer, fortschreitender Verlust der Nierenfunktion

• Persistierende Urin-ACR > 60 mg/mmol

• eGFR < 30 mL/min/1.73 m²

• Unfähigkeit, renoprotektive Therapien aufgrund von Nebenwirkungen (z.B. Hyperkaliämie) fortzuführen

• Therapierefraktärer Blutdruck

Kontraindikationen

Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der Kombination verschiedener RAAS-Blocker (ACE-Hemmer, ARB, direkte Renin-Inhibitoren), da dies das Risiko für akutes Nierenversagen und Hyperkaliämie erhöht, ohne einen klinischen Zusatznutzen zu bieten.

Zudem wird darauf hingewiesen, dass Frauen im gebärfähigen Alter unter RAAS-Blockade eine Schwangerschaft vermeiden sollten, da diese Medikamente mit angeborenen Fehlbildungen assoziiert sind.

Bei akuten Erkrankungen, die mit einem Volumenmangel einhergehen (z.B. Erbrechen, Durchfall), wird empfohlen, potenziell nephrotoxische oder die Nierenfunktion beeinträchtigende Medikamente (wie Diuretika, RAAS-Blocker, NSAR) vorübergehend zu pausieren.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer engmaschigen Laborkontrolle bei der Therapie mit RAAS-Blockern. Es wird empfohlen, das Serumkreatinin und das Kalium sowohl vor Therapiebeginn als auch ein bis zwei Wochen nach Start oder Dosisanpassung zu überprüfen. Bei einem Kreatininanstieg von über 30 Prozent oder einer neu aufgetretenen Hyperkaliämie sollte die Therapie reevaluiert und gegebenenfalls pausiert werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte das Screening auf Nierenerkrankungen bei Diabetes beginnen?

Laut Leitlinie wird bei Typ-2-Diabetes ein sofortiges Screening bei Diagnosestellung empfohlen. Bei Typ-1-Diabetes sollte das Screening fünf Jahre nach der Diagnose beginnen und danach jährlich wiederholt werden.

Welche Tests werden für das Nierenscreening bei Diabetes empfohlen?

Es wird die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Spontanurin sowie die Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) aus dem Serumkreatinin empfohlen. Ein 24-Stunden-Sammelurin ist für das routinemäßige Screening nicht erforderlich.

Was ist bei der Einnahme von ACE-Hemmern während einer Magen-Darm-Grippe zu beachten?

Die Leitlinie rät dazu, Betroffenen eine Liste für Krankheitstage (Sick-Day-List) auszuhändigen. Darin wird empfohlen, Medikamente wie ACE-Hemmer, ARBs, Diuretika und NSAR bei akutem Volumenmangel vorübergehend zu pausieren, um ein akutes Nierenversagen zu vermeiden.

Dürfen ACE-Hemmer und Sartane kombiniert werden?

Die Leitlinie rät von einer Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) oder direkten Renin-Inhibitoren strikt ab. Studien haben gezeigt, dass dies keinen zusätzlichen Nutzen bringt, aber das Risiko für Nebenwirkungen wie Hyperkaliämie deutlich erhöht.

Wann ist eine Überweisung zum Nephrologen indiziert?

Eine fachärztliche Vorstellung wird unter anderem bei einer eGFR unter 30 mL/min/1.73 m², einer persistierenden Urin-ACR über 60 mg/mmol oder einem chronisch fortschreitenden Nierenfunktionsverlust empfohlen. Auch bei therapieresistentem Bluthochdruck oder Unverträglichkeit von RAAS-Blockern ist eine Überweisung ratsam.

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