Diabetes mellitus Typ 1: DMP-Therapie und Diagnostik

Hintergrund

Der IQWiG-Bericht V16-02 fasst aktuelle, evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen zusammen, um den Aktualisierungsbedarf für das Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 zu ermitteln. Es wurden 37 Leitlinien systematisch ausgewertet.

Diabetes mellitus Typ 1 ist durch eine Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen gekennzeichnet, was zu einem absoluten Insulinmangel führt. Die Erkrankung manifestiert sich häufig bereits im Kindes- oder Jugendalter.

Ziel der strukturierten Behandlung im Rahmen des DMP ist es, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und schwerwiegende mikro- sowie makrovaskuläre Folgeerkrankungen zu verhindern. Eine normnahe Blutzuckereinstellung unter Vermeidung schwerer Hypoglykämien steht dabei im Vordergrund.

Empfehlungen

Der IQWiG-Bericht fasst folgende Kernaussagen aus den eingeschlossenen Leitlinien zusammen:

Diagnostik

Die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 soll anhand typischer klinischer Symptome (wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust) und spezifischer Blutzuckerwerte gestellt werden.

Parameter	Diagnostischer Grenzwert
Nüchtern-Glukose im Plasma	≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)
Nicht-Nüchtern-Glukose im Plasma	≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

Eine routinemäßige Bestimmung von Autoantikörpern oder des C-Peptids wird bei Erwachsenen nicht empfohlen. Sie sollte laut Leitliniensynopse nur in unklaren Fällen zur Differenzialdiagnostik erfolgen.

Therapieziele

Die Therapieziele sind individuell unter Abwägung von Nutzen und Risiken festzulegen. Dabei wird grundsätzlich ein HbA1c-Zielwert von ≤ 6,5 % bis 7,5 % angestrebt.

Für die Lipidkontrolle werden folgende Zielwerte empfohlen:

Risikogruppe	LDL-Cholesterol	Non-HDL-Cholesterol
Ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren	< 100 mg/dl	< 130 mg/dl
Hochrisikopatienten	< 70 mg/dl	< 100 mg/dl

Bei älteren Menschen mit kognitiven oder funktionalen Einschränkungen wird empfohlen, den Fokus auf die Vermeidung von Hypoglykämien zu legen. Hier können auch HbA1c-Werte um 8 % toleriert werden.

Insulintherapie und Monitoring

Die intensivierte Insulintherapie (Basal-Bolus-Regime) oder die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (Insulinpumpe) gelten als Behandlungsstandard. Der HbA1c-Wert soll mindestens zwei- bis viermal jährlich kontrolliert werden.

Es wird empfohlen, die Blutzuckerselbstkontrolle mindestens zwei- bis viermal täglich durchzuführen. Ein kontinuierliches Glukose-Monitoring (CGM) kann nach sorgfältiger Abwägung und strukturierter Schulung in Erwägung gezogen werden.

Management von Akutkomplikationen

Bei leichten bis mäßigen Hypoglykämien wird die Zufuhr von 15 bis 20 g schnell wirksamer Glukose empfohlen. Bei schweren Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit im häuslichen Umfeld soll eine Glukagoninjektion erfolgen.

Bei Verdacht auf eine diabetische Ketoazidose soll der Blutketonspiegel bestimmt werden. Die Therapie erfordert eine sofortige Volumensubstitution mit isotonischen Lösungen und die Gabe von kurz wirksamem Insulin nach einem festen Behandlungsprotokoll.

Prävention von Folgeerkrankungen

Zur Vermeidung mikrovaskulärer und makrovaskulärer Komplikationen werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen:

• Jährliches Screening auf Albuminurie und Bestimmung der eGFR (ab dem 5. Jahr nach Diagnose).

• Regelmäßige augenärztliche Netzhautuntersuchungen in Mydriasis.

• Jährliche Inspektion der Füße und Prüfung auf Neuropathie sowie periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK).

• Regelmäßige Blutdruckmessungen mit einem generellen Zielwert von < 130/80 mmHg bis < 140/90 mmHg.

Dosierung

Bei akuten Stoffwechselentgleisungen nennt die Leitliniensynopse folgende Dosierungsrichtlinien:

Indikation	Intervention	Dosierung
Leichte bis mäßige Hypoglykämie	Schnell wirksame Glukose (oral)	15-20 g
Diabetische Ketoazidose (nach Volumengabe)	Kurz wirksames Insulin (intravenös)	0,05-0,1 Einheiten/kg/h
Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom	Insulin (intravenös)	0,025-0,05 Einheiten/kg/h

Kontraindikationen

Die Leitliniensynopse formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Schwangerschaft: Die Gabe von ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten und Statinen ist während der Schwangerschaft zu vermeiden.

• Kinder und Jugendliche: Acarbose und Sulfonylharnstoffe sollen bei dieser Altersgruppe nicht begleitend zur Insulintherapie verordnet werden.

• Nierenerkrankungen: ACE-Hemmer sollen bei einer beidseitigen Stenose der Nierenarterien nicht eingesetzt werden. Eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorantagonisten wird nicht empfohlen.

• Ketoazidose: Die routinemäßige Gabe von Natriumbikarbonat wird nicht empfohlen, außer bei einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie. Ein initialer Insulinbolus soll vermieden werden.

Praxis-Tipp

An Tagen mit akuten Begleiterkrankungen (Sick Day Management) darf die Insulingabe laut Leitliniensynopse in keinem Fall ausgesetzt werden, auch wenn keine Nahrung aufgenommen wird. Es wird empfohlen, den Blutzucker engmaschig zu kontrollieren, Ketonwerte bevorzugt im Blut zu messen und bei Bedarf alle 2 bis 4 Stunden ein kurz wirksames Insulin zu verabreichen, um einer lebensbedrohlichen Ketoazidose vorzubeugen.

Häufig gestellte Fragen

Wie hoch ist der HbA1c-Zielwert bei Typ-1-Diabetes?

Der IQWiG-Bericht empfiehlt grundsätzlich einen HbA1c-Zielwert zwischen 6,5 % und 7,5 %. Bei älteren Menschen oder Personen mit kognitiven Einschränkungen können zur Vermeidung von Hypoglykämien auch Werte um 8,0 % toleriert werden.

Wann sollte auf Autoantikörper bei Typ-1-Diabetes getestet werden?

Eine routinemäßige Bestimmung von Autoantikörpern wird bei Erwachsenen nicht empfohlen. Laut Leitliniensynopse ist dieser Test nur in unklaren Fällen, wie etwa bei atypischen Merkmalen oder langsamer Hyperglykämie-Entwicklung, zur Differenzialdiagnostik indiziert.

Welche Blutdruckzielwerte gelten bei Diabetes mellitus Typ 1?

Es wird ein genereller Blutdruckzielwert von unter 130/80 mmHg bis unter 140/90 mmHg empfohlen. Die genauen Zielwerte sind individuell festzulegen, wobei ACE-Hemmer als Therapie der ersten Wahl gelten.

Wie wird eine leichte Hypoglykämie behandelt?

Die Leitlinie empfiehlt die sofortige orale Zufuhr von 15 bis 20 Gramm schnell wirksamer Glukose. Tritt nach etwa 15 Minuten keine Besserung ein, sollen erneut Kohlenhydrate verabreicht werden.

Welche Medikamente sind bei Schwangerschaft und Typ-1-Diabetes kontraindiziert?

Während einer Schwangerschaft ist die Gabe von Statinen, ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten zu vermeiden. Es wird empfohlen, bereits präkonzeptionell auf schwangerschaftsverträgliche Alternativen umzustellen.

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