Diabetes in der Schwangerschaft: Diagnostik & Therapie

Hintergrund

Die schottische SIGN-Leitlinie 171 befasst sich mit dem Management von Diabetes in der Schwangerschaft. Dies umfasst die Betreuung von Frauen mit vorbestehendem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes sowie das Vorgehen bei neu aufgetretenem Gestationsdiabetes (GDM).

Eine optimale Blutzuckereinstellung vor und während der Schwangerschaft ist entscheidend, um das Risiko für mütterliche und fetale Komplikationen zu minimieren. Zu diesen Risiken gehören unter anderem Präeklampsie, Makrosomie, neonatale Hypoglykämien und Totgeburten.

Die Leitlinie berücksichtigt moderne technologische Entwicklungen wie die kontinuierliche Glukosemessung (CGM). Zudem werden aktualisierte Kriterien für das Screening, die Diagnose und die postnatale Nachsorge des Gestationsdiabetes definiert.

Empfehlungen

Präkonzeptionelle Phase

Die SIGN-Leitlinie empfiehlt für Frauen mit vorbestehendem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, vor einer Schwangerschaft einen möglichst niedrigen HbA1c-Wert anzustreben. Dabei sollen schwere Hypoglykämien zwingend vermieden werden.

Bei einem HbA1c-Wert von über 86 mmol/mol wird laut Leitlinie von einer Schwangerschaft abgeraten.

Diagnostik des Gestationsdiabetes (GDM)

Für Frauen mit Risikofaktoren wird ein einstufiger 75-g-oraler Glukosetoleranztest (oGTT) empfohlen. Die Diagnose eines GDM wird gestellt, wenn einer oder mehrere der folgenden Werte erreicht oder überschritten werden:

Messzeitpunkt	Glukose-Grenzwert
Nüchtern	≥ 5,3 mmol/L
Nach 1 Stunde	≥ 10,6 mmol/L
Nach 2 Stunden	≥ 9,0 mmol/L

Zudem wird empfohlen, den HbA1c-Wert im ersten Trimester zu bestimmen, um einen manifesten Diabetes frühzeitig zu erkennen. Bei einem Wert von ≥ 48 mmol/mol liegt ein manifester Diabetes vor.

Blutzuckerziele und Monitoring

Es wird empfohlen, dass alle schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes Zugang zu einer kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) erhalten. Für Frauen mit Typ-2-Diabetes sollte der Einsatz von CGM erwogen werden.

Bei Nutzung von CGM wird eine "Time in Range" (Zielbereich 3,5–7,8 mmol/L) von mindestens 70 % angestrebt. Für Frauen mit GDM gelten folgende kapilläre Blutzuckerziele:

Messzeitpunkt	Zielwert
Nüchtern	< 5,5 mmol/L
1 Stunde postprandial	< 8,0 mmol/L
2 Stunden postprandial	< 7,0 mmol/L

Therapie

Als Basistherapie bei GDM wird eine Lebensstilanpassung mit Ernährungsberatung und 150 Minuten moderater körperlicher Aktivität pro Woche empfohlen.

Falls eine medikamentöse Therapie zum Erreichen der glykämischen Ziele erforderlich ist, empfiehlt die Leitlinie:

• Metformin als Erstlinientherapie

• Insulin als gleichwertige Erstlinientherapie

Entbindungszeitpunkt und Nachsorge

Für Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes ohne weitere Komplikationen wird eine elektive Entbindung zwischen 37+0 und 38+6 Schwangerschaftswochen empfohlen. Bei GDM sollte die Entbindung spätestens bei 40+6 Wochen erfolgen.

Nach einem GDM wird zur Überprüfung des Glukosestoffwechsels eine Nüchternblutzuckerbestimmung 6 bis 13 Wochen nach der Entbindung empfohlen. Ein routinemäßiger oGTT wird zu diesem Zeitpunkt nicht empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie formuliert folgende spezifische Dosierungsempfehlung zur Prävention von Neuralrohrdefekten bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes:

Medikament	Dosierung	Indikation / Zeitraum
Folsäure	5 mg täglich	Ab 3 Monate vor Konzeption bis Ende der 12. Schwangerschaftswoche

Kontraindikationen

Laut Leitlinie sollten folgende Medikamentenklassen in der Schwangerschaft vermieden werden:

• DPP-4-Inhibitoren

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten

• SGLT2-Inhibitoren

• Thiazolidindione

• Sulfonylharnstoffe (aufgrund des Risikos für neonatale Hypoglykämien)

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Hinweis der Leitlinie ist, dass der HbA1c-Wert in der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten Erythrozytenumsatzes und eines möglichen Eisenmangels weniger aussagekräftig ist als bei Nicht-Schwangeren. Daher wird für die Beurteilung der Stoffwechseleinstellung primär die Nutzung von kontinuierlichen Glukosemesssystemen (CGM) und der "Time in Range" empfohlen. Zudem wird davor gewarnt, Nüchternblutzucker oder HbA1c zur postnatalen Kontrolle früher als sechs Wochen nach der Entbindung zu bestimmen, da die Werte in diesem Zeitraum oft falsch-negativ ausfallen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Blutzuckerwerte sind in der Schwangerschaft bei Gestationsdiabetes normal?

Die Leitlinie empfiehlt für Frauen mit Gestationsdiabetes einen Nüchternblutzucker von unter 5,5 mmol/L. Postprandial sollten die Werte nach einer Stunde unter 8,0 mmol/L und nach zwei Stunden unter 7,0 mmol/L liegen.

Wann sollte bei Diabetes in der Schwangerschaft entbunden werden?

Bei unkompliziertem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes wird eine elektive Entbindung zwischen 37+0 und 38+6 Schwangerschaftswochen empfohlen. Frauen mit Gestationsdiabetes sollten laut Leitlinie spätestens bei 40+6 Wochen entbinden.

Welche Medikamente sind bei Gestationsdiabetes erlaubt?

Wenn Lebensstilanpassungen nicht ausreichen, empfiehlt die Leitlinie Metformin oder Insulin als medikamentöse Erstlinientherapie. Andere orale Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffe oder SGLT2-Inhibitoren sollen in der Schwangerschaft vermieden werden.

Wie wird ein Gestationsdiabetes diagnostiziert?

Es wird ein einstufiger 75-g-oraler Glukosetoleranztest (oGTT) bei Frauen mit Risikofaktoren empfohlen. Die Diagnose gilt als gesichert, wenn der Nüchternwert ≥ 5,3 mmol/L, der 1-Stunden-Wert ≥ 10,6 mmol/L oder der 2-Stunden-Wert ≥ 9,0 mmol/L beträgt.

Was muss nach der Entbindung bei Gestationsdiabetes beachtet werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine Kontrolle des Nüchternblutzuckers 6 bis 13 Wochen nach der Geburt, um einen manifesten Diabetes auszuschließen. Ein oraler Glukosetoleranztest wird für diese routinemäßige Nachkontrolle nicht primär empfohlen.

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