Sicherheit flexible Bronchoskopie: DGP-Leitlinie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) aus dem Jahr 2025 definiert Standards für die diagnostische flexible Bronchoskopie bei Erwachsenen. Ziel ist es, die Patientensicherheit zu erhöhen und Komplikationen zu minimieren.
Das Dokument richtet sich an ärztliches und pflegerisches Personal im ambulanten und stationären Sektor. Es umfasst den gesamten Workflow von der Indikationsstellung über die Sedierung bis hin zur Nachsorge und Hygiene.
Die Leitlinie dient zudem als Grundlage für das Qualitätsmanagement und bietet evidenz- sowie konsensbasierte Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag.
Empfehlungen
Die DGP-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Ablauf:
Vorbereitung und Diagnostik
Vor jedem Eingriff wird eine Risikostratifizierung empfohlen, die patienten- und prozedurassoziierte Risiken berücksichtigt (Konsensstärke 100 %). Bei geplanten Biopsien sollte laut Leitlinie im Vorfeld eine bildgebende Diagnostik (CT-Thorax) vorliegen.
Zudem wird die Bestimmung des Gerinnungsstatus empfohlen. Als sicher für Biopsien gelten eine Thrombozytenzahl > 50.000/μl, ein INR < 1,5 und eine pTT < 50 Sekunden.
Hinsichtlich der Nahrungskarenz empfiehlt die Leitlinie bei Eingriffen in Sedierung (ohne erhöhtes Aspirationsrisiko) eine Karenz für feste Nahrung von 4 Stunden. Klare Flüssigkeiten dürfen bis vor dem Eingriff schluckweise eingenommen werden.
Antikoagulation und Thrombozytenaggregation
Die Leitlinie gibt folgende Empfehlungen zum periinterventionellen Medikamentenmanagement:
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Acetylsalicylsäure (ASS) kann unverändert fortgeführt werden.
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Clopidogrel sollte 5 bis 7 Tage vor elektiven Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko pausiert werden.
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Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) und Vitamin-K-Antagonisten sollten bei Risikoeingriffen ebenfalls pausiert werden.
Sedierung und Monitoring
Allen Patienten sollte zusätzlich zur topischen Lokalanästhesie eine intravenöse Sedierung angeboten werden. Die Auswahl der Medikamente erfolgt nach patientenindividuellen Gegebenheiten.
Die Leitlinie listet unter anderem folgende Optionen zur Sedierung auf:
| Medikament | Dosierung | Anschlagszeit | Wirkdauer |
|---|---|---|---|
| Propofol | Bolus 0,3-1 mg/kg KG | 20 Sekunden | 3-10 Minuten |
| Midazolam | Bolus 0,01-0,05 mg/kg KG | 2 Minuten | 30-120 Minuten |
| S-Ketamin | Bolus 0,125-0,25 mg/kg KG | 30-60 Sekunden | 10-20 Minuten |
| Remifentanil | kontinuierlich 0,05-0,15 μg/kg KG/min | 1 Minute | 5-10 Minuten |
Während der Untersuchung wird eine kontinuierliche Dokumentation von Herzfrequenz, EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung gefordert. Die Sedierung muss durch einen erfahrenen Arzt eingeleitet werden, kann aber zur Fortführung an speziell geschultes Assistenzpersonal delegiert werden.
Biopsie und Probengewinnung
Für die verschiedenen Entnahmetechniken gelten folgende Standards:
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Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Das instillierte Volumen sollte 100 bis 300 ml betragen, wobei ein Recovery von ≥ 30 % für die Differenzialzytologie angestrebt wird.
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Kryobiopsie: Diese Technik liefert größere Proben und wird bei interstitiellen Lungenerkrankungen gegenüber der chirurgischen Biopsie bevorzugt, erfordert aber eine Atemwegssicherung (Tubus/starres Bronchoskop) zur Blutungskontrolle.
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EBUS-TBNA: Als Standard werden 21-G- oder 22-G-Nadeln empfohlen. Ohne Schnellzytologie (ROSE) sollten mindestens 3 Biopsien pro Lokalisation erfolgen.
Nachbeobachtung
Die Überwachung im Aufwachbereich soll durch qualifiziertes Personal erfolgen, wobei eine reine Telemetrie unzureichend ist. Bei asymptomatischen Patienten ohne klinischen Verdacht kann auf ein routinemäßiges Röntgen-Thorax zum Pneumothorax-Ausschluss verzichtet werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Risikofaktoren, bei denen eine transbronchiale Lungenkryobiopsie nicht oder nur unter strenger Abwägung durchgeführt werden sollte.
Dazu zählen ein erhöhtes Blutungsrisiko (z.B. durch Thrombozytopenie < 50.000/μl oder fortgeführte Antikoagulation) sowie eine pulmonale Hypertonie.
Weitere relative Kontraindikationen sind eine stark eingeschränkte Lungenfunktion (FVC < 50 % Soll, DLCO < 35 % Soll), ein fortgeschrittenes Lungenemphysem oder schwere Herzerkrankungen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist das unnötige Absetzen von Acetylsalicylsäure (ASS) vor bronchoskopischen Eingriffen. Die Leitlinie betont, dass ASS auch bei transbronchialen Biopsien sicher fortgeführt werden kann, während Clopidogrel das Blutungsrisiko signifikant erhöht und rechtzeitig pausiert werden sollte. Zudem wird vor jedem Eingriff die Durchführung eines strukturierten Team-Time-Outs zur Erhöhung der Patientensicherheit dringend empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie gilt bei Eingriffen in Sedierung eine Karenzzeit von 4 Stunden für feste Nahrung, sofern kein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht. Klare Flüssigkeiten dürfen bis unmittelbar vor dem Eingriff schluckweise getrunken werden.
Es wird empfohlen, vor Eingriffen mit Biopsie das Blutbild (Thrombozyten), den INR-Wert und die pTT zu bestimmen. Als sicher gelten Thrombozyten > 50.000/μl, ein INR < 1,5 und eine pTT < 50 Sekunden.
Nein, die Leitlinie stellt klar, dass die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) auch bei Biopsien unverändert fortgeführt werden kann. Andere Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel sollten hingegen pausiert werden.
Für eine repräsentative BAL wird ein Instillationsvolumen von 100 bis 300 ml physiologischer Kochsalzlösung empfohlen. Für eine valide Differenzialzytologie sollte die Rückgewinnungsrate (Recovery) mindestens 30 % betragen.
Die Leitlinie empfiehlt für die meisten Situationen bei der EBUS-TBNA die Verwendung von 21-G- oder 22-G-Nadeln. Größere Nadeln (19-G) können in speziellen Fällen für molekularpathologische Untersuchungen erwogen werden.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Sicherheit der diagnostischen flexiblen Bronchoskopie bei Erwachsenen (DGP, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.