Atemwegsmanagement: S1-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Videolaryngoskopie sollte bei erwartet schwieriger direkter Laryngoskopie und Notfällen primär eingesetzt werden.
- •Die Anzahl der direkten Laryngoskopieversuche soll auf maximal zwei limitiert werden.
- •Bei erwartet schwierigem Atemweg und fehlender Möglichkeit zur Maskenbeatmung soll die Intubation unter Spontanatmung erfolgen.
- •In einer 'cannot ventilate, cannot oxygenate'-Situation muss sofort Hilfe geholt und parallel eine Koniotomie vorbereitet werden.
- •Die Kapnographie ist zur Verifikation der korrekten Tubus- oder SGA-Lage obligat.
Hintergrund
Die Sicherung der Atemwege ist eine Kernkompetenz in der Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin. Unter dem Begriff "schwieriger Atemweg" werden Probleme zusammengefasst, die während der Atemwegssicherung auf verschiedenen Ebenen (Maskenbeatmung, supraglottische Atemwegshilfe, Laryngoskopie, Intubation) auftreten können.
Prädiktoren des schwierigen Atemwegs
Die präoperative Evaluation ist essenziell. Die Leitlinie definiert spezifische Prädiktoren für verschiedene Techniken, die auf einen schwierigen Atemweg hinweisen:
| Technik | Prädiktoren (Auswahl) |
|---|---|
| Maskenbeatmung | BMI >30 kg/m², Zahnlosigkeit, Mallampati III/IV, Bartträger, Schnarchanamnese/OSAS, thyreomentaler Abstand <6-7 cm |
| Direkte Laryngoskopie | Mundöffnung <3,5 cm, eingeschränkte HWS-Reklination, Makroglossie, Mallampati III/IV, kurzer/umfangreicher Hals |
| Videolaryngoskopie | Hochgradig eingeschränkte HWS-Beweglichkeit oder Mundöffnung, Sekrete/Blut im Rachen, unerfahrener Anwender |
| Supraglottische Atemwegshilfe (SGA) | Geringe Mundöffnung, Halsumfang >44 cm, morbide Adipositas, schlechter Zahnstatus |
Präoxygenierung
Eine Präoxygenierung soll bei spontan atmenden Patienten vor Narkoseinduktion durchgeführt werden:
- 100% Sauerstoff mit 10 l/min Frischgasfluss über mindestens 3-4 Minuten.
- Alternativ: 8 tiefe Atemzüge in maximal 60 Sekunden.
- Bei bariatrischen Patienten: Oberkörperhochlage (25-30 Grad) und druckunterstützte Ventilation.
Techniken zur Atemwegssicherung
Supraglottische Atemwegshilfen (SGA)
SGA der 2. Generation (mit gastralem Lumen) bieten Vorteile bezüglich Lagekontrolle und Aspirationsschutz.
- Der Cuffdruck soll gemessen werden und 60 cmH2O nicht überschreiten.
- Tests zur Verifizierung der Lage (z.B. Magen-Leckage-Test) sollen durchgeführt werden.
Laryngoskopie und Intubation
- Direkte Laryngoskopie: Zur besseren Sicht kann die "Schnüffelposition" hilfreich sein. Die Anzahl der Versuche soll auf maximal zwei limitiert werden.
- Videolaryngoskopie: Bei erwartet schwieriger direkter Laryngoskopie und bei Notfallpatienten sollte einem Videolaryngoskop primär der Vorzug gegeben werden. Ein Videolaryngoskop soll an jedem anästhesiologischen Arbeitsplatz verfügbar sein.
Translaryngeale Techniken (Koniotomie)
Die chirurgische Koniotomie ist perkutanen Techniken hinsichtlich Schnelligkeit und Erfolgsrate überlegen. Sie ist die Ultima Ratio bei drohender Asphyxie und soll rechtzeitig indiziert werden.
Strategien beim schwierigen Atemweg
Erwartet schwieriger Atemweg
- Primär soll ein regionalanästhesiologisches Verfahren erwogen werden.
- Ist eine Allgemeinanästhesie nötig und bestehen Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung/Intubation, soll die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung erfolgen (z.B. flexible endoskopische Wachintubation).
- Den höchsten Stellenwert besitzt hierbei das flexible Intubationsendoskop.
Unerwartet schwieriger Atemweg
- Maskenbeatmung schwierig: Zungengrund anheben (Guedel-/Wendl-Tubus), Esmarch-Handgriff, Zweihand-Technik. Eine neuromuskuläre Blockade sollte erwogen werden.
- Laryngoskopie erfolglos: Nach max. 2 Versuchen soll ein Videolaryngoskop verwendet werden.
- Cannot ventilate, cannot oxygenate (CVCO): Es soll sofort Hilfe geholt und parallel eine Koniotomie vorbereitet werden.
Aspirationsrisiko (Rapid Sequence Induction - RSI)
Bei aspirationsgefährdeten Patienten (z.B. Ileus, nicht nüchtern, Schwangerschaft) gelten besondere Regeln:
- Die Intubation erfolgt ohne vorherige Maskenzwischenbeatmung.
- Die Intubation soll mit einem Videolaryngoskop (Macintosh-Spatel) durchgeführt werden.
- Der Krikoiddruck hat zur Vermeidung einer Aspiration keinen Stellenwert.
Besonderheiten auf der Intensivstation
Atemwegssicherungen bei kritisch Kranken sind risikoreicher und erfordern besondere Vorbereitung.
- Die Atemwegssicherung soll in Oberkörperhochlage (≥20°) erfolgen.
- Ein Videolaryngoskop soll primär verwendet werden.
- Zur Verifikation der Tubuslage soll obligat eine kapnographische Überwachung erfolgen.
Extubation
Die Extubation ist ein elektiver Prozess. Vor der Extubation sollen Prädiktoren für eine schwierige Reintubation erkannt werden. Zur Erkennung eines Larynxödems kann der Nebenlufttest (Cuff-Leak-Test) durchgeführt werden. Bei einem mittleren Nebenluftvolumen von mehr als 110 ml pro Atemzug besteht ein geringes Risiko für ein klinisch relevantes Larynxödem.
💡Praxis-Tipp
Limitieren Sie direkte Laryngoskopieversuche strikt auf maximal zwei. Wechseln Sie bei Problemen frühzeitig auf ein Videolaryngoskop und bereiten Sie in einer CVCO-Situation proaktiv und ohne Verzögerung die Koniotomie vor.