Pharmakotherapie bei IPF und PPF: DGP-Leitlinie
Hintergrund
Die DGP S2k-Leitlinie (2022) adressiert die medikamentöse Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) sowie anderer progredienter pulmonaler Fibrosen (PPF). Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) weisen oft entzündliche und fibrosierende Komponenten auf, wobei die IPF als Modellerkrankung für einen irreversiblen, fibrosierenden Verlauf gilt.
Bei anderen ILD-Formen entwickeln schätzungsweise 18 bis 32 Prozent der Fälle im Krankheitsverlauf einen progredient fibrosierenden Charakter. Die Leitlinie betont die zentrale Rolle der multidisziplinären Diskussion in einem ILD-Board für die Diagnosestellung und Therapieentscheidung.
Für die Einleitung einer antifibrotischen Therapie bei PPF fordert die Leitlinie den Nachweis einer fibrosierenden ILD, die mindestens 10 Prozent des Lungenparenchyms betrifft. Zudem muss eine klinische, funktionelle oder radiologische Verschlechterung innerhalb von 24 Monaten belegt sein.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert klare Vorgaben für den Einsatz von Medikamenten bei fibrosierenden Lungenerkrankungen:
Therapie der Idiopathischen Lungenfibrose (IPF)
Für Patienten mit IPF wird ein sofortiger Therapiebeginn empfohlen:
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Es wird der Beginn einer antifibrotischen Therapie mit Nintedanib oder Pirfenidon ab Diagnosestellung empfohlen (starke Empfehlung, ↑↑).
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Eine Kombinationstherapie aus Nintedanib und Pirfenidon wird außerhalb klinischer Studien abgelehnt (starke negative Empfehlung, ↓↓).
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Der Einsatz von Antazida, N-Acetylcystein, Bosentan oder Macitentan zur spezifischen Fibrosetherapie wird nicht empfohlen (starke negative Empfehlung, ↓↓).
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Sildenafil sollte laut Leitlinie ebenfalls nicht zur Behandlung der Lungenfibrose eingesetzt werden (negative Empfehlung, ↓).
Therapie der Progredienten Pulmonalen Fibrose (PPF)
Für Patienten mit PPF (Nicht-IPF-ILD) empfiehlt die Leitlinie ein stufenweises Vorgehen:
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Zunächst wird eine antiinflammatorische Therapie empfohlen, sofern Hinweise auf eine entzündliche Komponente vorliegen (starke Empfehlung, ↑↑).
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Bei unzureichender Wirksamkeit der antiinflammatorischen Therapie oder Expositionskarenz wird der Beginn einer antifibrotischen Behandlung mit Nintedanib empfohlen (starke Empfehlung, ↑↑).
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Ein Off-Label-Einsatz von Pirfenidon sollte erwogen werden, wenn Nintedanib unzureichend wirkt oder nicht vertragen wird (Empfehlung, ↑).
Übersicht der medikamentösen Bewertungen
Die Leitlinie bewertet verschiedene medikamentöse Ansätze wie folgt:
| Wirkstoff | Indikation laut Leitlinie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Nintedanib | IPF und PPF (bei Progress) | Starke Empfehlung (↑↑) |
| Pirfenidon | IPF (Zulassung) und PPF (Off-Label) | Starke Empfehlung (↑↑) / Empfehlung (↑) |
| N-Acetylcystein | IPF | Starke Negativ-Empfehlung (↓↓) |
| Bosentan / Macitentan | IPF | Starke Negativ-Empfehlung (↓↓) |
| Sildenafil | IPF | Negativ-Empfehlung (↓) |
Therapiesteuerung und Monitoring
Die Leitlinie gibt detaillierte Hinweise zur Dauer und Anpassung der medikamentösen Behandlung:
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Eine gut vertragene antifibrotische Therapie soll zeitlich unbegrenzt bis zu einer möglichen Lungentransplantation fortgeführt werden (starke Empfehlung, ↑↑).
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Bei nicht beherrschbaren Nebenwirkungen wird ein Therapiewechsel oder Therapieabbruch empfohlen (starke Empfehlung, ↑↑).
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Eine antiinflammatorische Therapie sollte beendet werden, wenn trotz angemessener Beobachtungszeit eine unverminderte Progredienz oder schwere Infektionen auftreten (Empfehlung, ↑).
Begleiterkrankungen
Bei Hinweisen auf eine begleitende pulmonale Hypertonie (PH) wird die Vorstellung in einem PH-Zentrum zur weiteren Abklärung empfohlen (starke Empfehlung, ↑↑). Die Leitlinie verweist auf Studiendaten, die einen positiven Effekt von inhalativem Treprostinil bei ILD-Patienten mit präkapillärer PH zeigen.
Dosierung
Im Quelltext werden folgende Dosierungen im Rahmen der zitierten Zulassungsstudien genannt:
| Medikament | Dosierung | Indikation in Studien |
|---|---|---|
| Nintedanib | 150 mg 2-mal täglich | IPF, PPF |
| Pirfenidon | 2403 mg/Tag (Hochdosis) | IPF, PPF (Off-Label) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische unerwünschte Wirkungen, die im Rahmen der Therapie auftreten können und ein engmaschiges Monitoring erfordern:
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Unter Nintedanib werden als häufigste Nebenwirkungen Diarrhö und Übelkeit beschrieben.
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Unter Pirfenidon treten gehäuft Übelkeit, Hauteffloreszenzen (inklusive Phototoxizität) und Anorexie auf.
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Eine immunsuppressive Kombinationstherapie (z. B. Prednisolon und Azathioprin) geht mit einem erhöhten Risiko für respiratorische Infekte und akute Exazerbationen einher.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie stellt eine akute Exazerbation oder eine sonstige akute respiratorische Verschlechterung keinen Grund für einen Abbruch der antifibrotischen Therapie dar. Es wird darauf hingewiesen, dass die Fortführung der Medikation nach einem solchen Ereignis mit einem Überlebensvorteil verbunden ist. Zudem wird betont, dass auch Patienten mit schwergradig eingeschränkter Lungenfunktion weiterhin von der Therapie profitieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose (IPF) direkt ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung eine antifibrotische Therapie einzuleiten. Dies gilt auch bei einer Lungenfunktion, die sich noch im Referenzbereich befindet.
Zur Behandlung der IPF sind laut Leitlinie die Antifibrotika Nintedanib und Pirfenidon zugelassen. Für die progrediente pulmonale Fibrose (PPF) besteht aktuell nur für Nintedanib eine Zulassung, während Pirfenidon in diesem Fall Off-Label eingesetzt wird.
Es wird von der Leitlinie stark abgeraten, Nintedanib und Pirfenidon außerhalb von kontrollierten klinischen Studien zu kombinieren. Es bestehen Bedenken hinsichtlich unvorhersehbarer Interaktionen und einer Zunahme von Nebenwirkungen.
Es wird empfohlen, zunächst symptomatische Therapien, Dosisreduktionen oder temporäre Behandlungsunterbrechungen auszuschöpfen. Sind die Nebenwirkungen weiterhin nicht beherrschbar, rät die Leitlinie zu einem Therapiewechsel auf das jeweils andere Antifibrotikum.
Die Leitlinie spricht sich explizit gegen den Einsatz von Antazida (wie Protonenpumpeninhibitoren) zur spezifischen Behandlung der Lungenfibrose aus. Eine leitliniengerechte Therapie einer tatsächlich bestehenden Refluxkrankheit bleibt davon jedoch unberührt.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Pharmakotherapie der idiopathischen Lungenfibrose (ein Update) und anderer progredienter pulmonaler Fibrosen (Version 2.0) (DGP, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.