Synovialektomie und Radiosynoviorthese: DGOOC-Leitlinie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der DGOOC behandelt die operative und interventionelle Entfernung der Gelenkinnenhaut (Synovialektomie). Die Synovialitis ist histologisch durch eine Zunahme der Makrophagen und Fibroblasten-ähnlichen Zellen in der Membrana synovialis gekennzeichnet.
Je nach Stadium der Gelenkzerstörung wird zwischen einer Früh- und einer Spätsynovialektomie unterschieden. Neben der chirurgischen Entfernung, die offen oder arthroskopisch erfolgen kann, kommt die Radiosynoviorthese (RSO) als lokales, invasives Verfahren zum Einsatz.
Ziel der Eingriffe ist die direkte Reduktion der entzündlich veränderten Synovialozyten. Dies dient der Schmerzlinderung, dem Erhalt der Gelenkfunktion und der Vermeidung von Sekundärschäden an Knorpel, Knochen und Sehnen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Synovialektomie:
Präoperatives Management und Diagnostik
Es wird ein individualisiertes perioperatives Management empfohlen. Dieses kann präoperative physiotherapeutische Maßnahmen (Prehabilitation) umfassen, um das Risiko für postoperative Bewegungseinschränkungen zu reduzieren.
Zur Darstellung des Gelenkstatus und der Synovialitis soll vor dem Eingriff eine geeignete Bildgebung erfolgen. Die kontrastmittelgestützte MRT gilt hierbei als Methode der ersten Wahl.
Bei einer Synovialektomie soll eine histopathologische Begutachtung der Synovialis erfolgen. Diese sollte laut Leitlinie einen standardisierten Synovialitis-Score beinhalten, um zwischen einer Low-grade- und High-grade-Synovialitis zu differenzieren.
Indikationen bei spezifischen Krankheitsbildern
Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen für verschiedene Gelenkerkrankungen:
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Rheumatoide Arthritis und Spondyloarthritis: Indikation bei therapierefraktärer Synovialitis nach interdisziplinärer Abstimmung.
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Synoviale Chondromatose: Operative Entfernung der metaplastisch veränderten Membran und aller freier Gelenkkörper.
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Tenosynovialer Riesenzelltumor (PVNS): Bei der diffusen Form wird eine Kombinationsbehandlung aus vollständiger chirurgischer Entfernung und RSO empfohlen.
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Septische Arthritis: Bei begleitender florider Synovialitis sollte die chirurgische Therapie eine vollständige Synovialektomie beinhalten.
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Arthrose, Kristallarthropathien und Juvenile idiopathische Arthritis (JIA): Für diese Indikationen kann derzeit aufgrund der Datenlage keine generelle Empfehlung zur Synovialektomie ausgesprochen werden.
Radiosynoviorthese (RSO)
Die Indikationsstellung zur RSO soll bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen interdisziplinär erfolgen (starker Konsens). Voraussetzung ist der objektive Nachweis einer floriden Synovialitis mittels Doppler-Sonographie, Skelettszintigraphie oder MRT.
Nach der Intervention wird eine Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für 48 Stunden mittels fester Schiene empfohlen. Eine Wiederholung des Verfahrens erfolgt gegebenenfalls nicht vor Ablauf von 6 Monaten.
Postoperatives Management
Die postoperative Behandlung beginnt möglichst zeitnah mit dem Ziel der Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Nach einer Arthro-Synovialektomie wird eine Ruhigstellung so kurz wie möglich gehalten, um einen Bewegungsverlust zu vermeiden.
Eine Teilbelastung wird bis zum Vorhandensein ausreichender Synovia empfohlen. Dies entspricht in der Regel einem Zeitraum von etwa 4 bis 6 Wochen.
Dosierung
Die Leitlinie ordnet die eingesetzten Radionuklide für die Radiosynoviorthese basierend auf dosimetrischen Abschätzungen spezifischen Gelenken zu:
| Radionuklid | Halbwertszeit | Maximale Beta-Energie | Mittlere Reichweite | Indizierte Gelenke | Aktivitäten |
|---|---|---|---|---|---|
| Erbium-169 | 9,5 Tage | 0,34 MeV | 0,3 mm | Alle Finger- und Zehengelenke, AC-/SC-Gelenk | 10 - 80 MBq |
| Rhenium-186 | 3,7 Tage | 0,98 MeV | 1,2 mm | Handgelenk, unteres/oberes Sprunggelenk, Schulter, Ellenbogen, Hüfte | 37 - 148 MBq |
| Yttrium-90 | 2,7 Tage | 2,26 MeV | 3,6 mm | Kniegelenk | 185 - 222 MBq |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen für die Durchführung einer Radiosynoviorthese (RSO):
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Gravidität und Laktation
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Lokale Hautinfektion im Umfeld der Injektionsstelle
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Septische Arthritis
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Arthritis urica und andere Kristallarthropathien
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Synovialhernien und kommunizierende Bursae mit Ventilmechanismus
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Rupturierte periartikuläre Bursa oder Synovialhernie (z.B. Bakerzyste)
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Intraartikuläre Fraktur oder Ruptur der fibrösen Gelenkkapsel
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Allergie oder Hypersensitivität gegenüber den verwendeten Substanzen
💡Praxis-Tipp
Bei der diffusen Form des tenosynovialen Riesenzelltumors (PVNS) empfiehlt die Leitlinie eine Kombination aus chirurgischer Resektion und Radiosynoviorthese (RSO). Es wird darauf hingewiesen, dass der optimale Zeitpunkt für die RSO etwa 6 bis 8 Wochen nach der operativen Synovialektomie liegt. Zu diesem Zeitpunkt ist die Wundheilung gesichert und es liegt noch kein nennenswertes Rezidivwachstum der Synovialis vor.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie müssen chemisch-synthetische Immunsuppressiva wie Methotrexat (MTX) in der Regel vor dem Eingriff nicht abgesetzt werden. Orale Antikoagulantien sollten hingegen pausiert werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren.
Die Leitlinie empfiehlt nach einer Arthro-Synovialektomie eine Teilbelastung für etwa 4 bis 6 Wochen. Dies wird angeraten, bis wieder ausreichend Gelenkflüssigkeit (Synovia) gebildet wurde.
Es kann derzeit keine Empfehlung für eine Synovialektomie bei Osteoarthrose gegeben werden. Die Leitlinie verweist darauf, dass die Datenlage zur Sicherheit und Wirksamkeit bei dieser Indikation äußerst beschränkt ist.
Als Bildgebung der ersten Wahl wird die kontrastmittelgestützte MRT empfohlen. Sie ermöglicht eine direkte Darstellung der Synovialis, die Einordnung der Pathologie und die Beurteilung von weichteiligen Sekundärfolgen.
Die akute bakterielle Gelenkinfektion stellt einen Notfall dar, der einer sofortigen chirurgischen Intervention bedarf. Bei begleitender florider Synovialitis sollte der Eingriff laut Leitlinie eine vollständige Synovialektomie umfassen.
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Quelle: DGOOC: Synovialektomie (DGOOC, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.