Radiosynoviorthese (RSO): AWMF S1-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Radiosynoviorthese (RSO) ist eine bewährte Radionuklidtherapie zur lokalen Behandlung chronisch-entzündlicher (nicht-infektiöser) Gelenkerkrankungen und hämophiler Arthropathie.
- •Das Wirkprinzip basiert auf der intraartikulären Applikation beta-emittierender Radiopharmaka, die eine Fibrosierung und Sklerosierung der Synovialis bewirken.
- •Prätherapeutisch sind der Nachweis einer Synovialitis mittels Mehrphasen-Skelettszintigraphie und Arthrosonographie sowie der Ausschluss von Kontraindikationen entscheidend.
- •Absolute Kontraindikationen umfassen Schwangerschaft, Laktation, lokale Infektionen, akutes Trauma und eine frisch rupturierte Poplitealzyste.
- •Nach der Injektion ist eine Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für ca. 48 Stunden empfohlen, bei unteren Extremitäten in Kombination mit einer Thromboseprophylaxe.
- •Die Erfolgsraten liegen bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen und hämophiler Arthropathie bei über 60-80%.
- •Die Therapie und Nachsorge erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere mit Rheumatologen und Orthopäden.
Hintergrund
Die Radiosynoviorthese (RSO) stellt eine etablierte Methode zur lokalen Behandlung chronisch-entzündlicher (nicht-infektiöser) Gelenkerkrankungen dar. Diese S1-Leitlinie, gemeinsam erarbeitet von DGN, OGNMB und SGNM, dient der Qualitätssicherung und unterstützt Nuklearmediziner sowie zuweisende Fachdisziplinen bei der Auswahl und Betreuung geeigneter Patienten. Die RSO wird bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, inklusive hämophiler Arthropathie und therapierefraktärer Gelenksergüsse nach Arthroplastien, eingesetzt.
Definition und Wirkprinzip der Radiosynoviorthese
Der Begriff Synoviorthese leitet sich von „Synovialis“ (Schleimhaut) und „Orthese“ (Wiederherstellung) ab. Die Radiosynoviorthese (RSO) bezeichnet die Wiederherstellung der Gelenkinnenhaut bzw. ihrer Funktion durch lokale Strahlenwirkung nach intraartikulärer Radionuklidapplikation.
Das Wirkprinzip beruht auf der intraartikulären Injektion eines geeigneten beta-emittierenden Radiopharmakons. Dieses bestrahlt die entzündlich veränderte Synovialis. Das kolloidal applizierte Radiopharmakon verteilt sich in der Gelenkflüssigkeit und wird teilweise von oberflächlichen Synovial- und Entzündungszellen phagozytiert. Dies führt zu einer lokalen Strahlenreaktion mit Koagulation und Nekrosen, wodurch die hypertrophierten Schichten der Synovialis zerstört werden. Die Bestrahlung bleibt überwiegend auf die Synovialis beschränkt, da die Eindringtiefe der Beta-Strahlung nur wenige Millimeter beträgt und der Gelenkknorpel weitgehend ausgespart bleibt. Innerhalb von etwa sechs Wochen resynovialisiert das Gelenk. Die Neosynovialis ist durch Fibrosierung und Sklerosierung mit Rückgang der Proliferation und Entzündung gekennzeichnet, was zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion und Schmerzlinderung führt. Bei Hämophilie wird die RSO zur Reduktion der Blutungsfrequenz eingesetzt.
Die Herddosis in der Synovialis hängt von der applizierten Aktivität, Energie und Halbwertszeit der Beta-Strahler sowie der Beschaffenheit der Synovialis ab. Zur Erzielung einer adäquaten Dosis werden unterschiedliche Radionuklide eingesetzt:
| Radionuklid | Halbwertszeit (h) | Max. Energie beta-Strahlung (MeV) | Penetration (mm) | Empfohlene Gelenke | Aktivität (MBq)* | Intervall zur Re-RSO (Monaten) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Yttrium-90 (Zitrat) | 64 | 2,27 | 3,9 / 11 | Knie | 185 – 222 | 6 |
| Rhenium-186 (Sulfid) | 89 | 1,07 | 1,2 / 3,7 | Hüftgelenk, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk, OSG / USG, Knie** | 74 – 148 (Hüfte, Schulter), 74 – 111 (Ellenbogen), 37 – 74 (Handgelenk), 74 (OSG/USG), 110 – 185 (Knie**) | 6 |
| Erbium-169 (Zitrat) | 225 | 0,34 | 0,3 / 1,0 | MCP / MTP, Carpus / DSG / ISG, TMT, PIP / DIP, ACG / TMG | 20 – 40 / 30 – 40 (MCP/MTP), 20 – 80 (Carpus/DSG/ISG), 20 – 40 (TMT), 10 – 20 (PIP/SC), 10 – 15 (DIP), 20 – 40 (ACG/TMG) | 6 |
*Die Empfehlungen zur applizierten Aktivität sind den offiziellen Fachinformationen und den SPC (Summary of Product Characteristics) entnommen. Abweichungen sind bei entsprechender Begründung und Aufklärung des Patienten möglich. **Rhenium-186 ist in der Schweiz auch für die Therapie des Kniegelenks bei Patienten unter 20 Jahren und eher gering ausgeprägter Synovialishypertrophie zugelassen.
Prätherapeutische Untersuchungen
Ziel der prätherapeutischen Untersuchungen ist der Nachweis der Synovialitis und der Ausschluss von Kontraindikationen. Dies umfasst:
- Anamnese und klinische Befunderhebung
- Skelett- bzw. Gelenkszintigraphie in Mehrphasentechnik: Bildet die Synovialitis ab, insbesondere in der Frühphase, und kann polyartikuläre Geschehen sowie entzündlich bedingte Mehranreicherungen in klinisch asymptomatischen Gelenken dokumentieren. Ein ergänzendes SPECT/CT kann Knochen-/Knorpelschäden nachweisen und die Anreicherung genau zuordnen.
- Arthrosonographie, ggf. Powerdopplersonographie: Geeignet zur Untersuchung des Gelenkinneren (Erguss, Synovialis-Morphologie), periartikulärer Strukturen und der Perfusion. Vor RSO des Kniegelenkes sollte eine Bakerzyste abgeklärt und ggf. entleert werden.
- Ergänzende Untersuchungsverfahren nach individueller Indikationsstellung:
- Magnetresonanztomographie (MRT): Nachweis synovialer Veränderungen, Zystenbildungen (z.B. Bakerzyste), Weichteilveränderungen, Hinweise auf infektiöse Gelenkveränderungen, Zerstörung der subchondralen Grenzlamelle mit Knochenmarködem.
- Röntgen/CT: Aktuelles (max. 4–6 Monate altes) Röntgenbild in zwei Ebenen oder CT zum Ausschluss von Frakturen, Knochentumoren, Morbus Ahlbäck, Osteochondrosis dissecans und freien Gelenkkörpern.
- Arthro-Szintigraphie des Kniegelenks: Ermöglicht den prätherapeutischen Ausschluss einer Bakerzysten-Ruptur.
Indikationen und Anwendungspraxis
Die RSO ist in erster Linie bei Nachweis einer floriden Synovialitis erfolgversprechend. Häufige Ursachen sind entzündlich-rheumatische Erkrankungen und degenerative Veränderungen. Auch Metall- oder Kunststoffabrieb nach Gelenkersatz kann Synovialitiden verursachen. Die RSO stellt eine wesentliche Ergänzung zur medikamentösen und chirurgischen Therapie dar, insbesondere bei persistierender Synovialitis trotz systemischer Therapie oder Rest-/Rezidivsynovialitis nach arthroskopischer Synovialektomie. Bei hämophilen Patienten mit rezidivierenden Gelenksblutungen trotz adäquater Medikation kann die RSO die Blutungsfrequenz nachhaltig senken.
Die Diagnose und Indikationsstellung erfolgen in der Regel in Zusammenarbeit mit Rheumatologen und/oder Orthopäden/Handchirurgen bzw. Hämatologen/Pädiatern bei Synovialitis bei Hämophilie. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist eine RSO in der Regel bei therapierefraktären Gelenken nach erfolgloser Therapie mit synthetischen und biologischen Basistherapeutika sowie lokalen Glukokortikoiden indiziert. Die rechtfertigende Indikation wird vom Facharzt für Nuklearmedizin gestellt.
Eine Re-Radiosynoviorthese wird durchgeführt, wenn nach der ersten Anwendung kein ausreichender Therapieerfolg erzielt wurde (z.B. Schmerzsymptomatik nicht mindestens 50% geringer). Das kürzeste Intervall für eine Re-RSO beträgt mindestens 6 Monate, wobei die jeweiligen Therapeutika-Zulassungen zu beachten sind.
Kontraindikationen
A. Absolut
- Schwangerschaft, Laktation
- Lokale Infektionen und Hauterkrankungen im Bereich oder in der Umgebung der Injektionsstelle
- Verdacht auf bakterielle Infektion eines Gelenkes (Pyarthritis) oder einer einliegenden Endoprothese mit periprothetischer Infektion
- Akutes Trauma
- Frisch rupturierte Poplitealzyste (Therapie des Kniegelenks)
B. Relativ
- Bei Kindern und Patienten unter 20 Jahren ist die RSO nach besonders sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zulässig. Für Kinder mit Synovialitis bei Hämophilie ist die RSO eine etablierte, hocheffektive Therapie (>80% Wirksamkeit).
- Hochgradige Knochendestruktion
- Bei Patienten mit einliegender Endoprothese mit Synovialitis muss die Indikation sorgfältig geprüft werden, unter Ausschluss anderer Ursachen wie Infektion, Abriebsynovialitis oder Prothesenlockerung.
Durchführung der Radiosynoviorthese
Die Therapie darf nur in Einrichtungen mit behördlicher Umgangsgenehmigung für die Radiopharmaka und durch Fachärzte für Nuklearmedizin durchgeführt werden. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist notwendig. Der Nuklearmediziner trägt die Verantwortung für die Durchführung der RSO inklusive der Gelenkpunktionen. Ist der RSO eine operative Therapie vorausgegangen, sollte ein Intervall von mindestens 6 Wochen eingehalten werden.
Vorbereitung des Patienten und Arztes Intraartikuläre Injektionen und Punktionen sind der Risikogruppe 3 des Robert Koch-Instituts (RKI) zugeordnet und erfordern hohe hygienische Standards. Dazu gehören die hygienische Desinfektion der Punktionsstelle mit wirksamen Antiseptika, die Verwendung steriler Einmalkanülen und -spritzen sowie hygienische Händedesinfektion und sterile Handschuhe für den Arzt.
Praktische Durchführung
- Sonographische bzw. arthrographische Gelenkdarstellung mit Bilddokumentation.
- Abpunktion eines möglichen Gelenkergusses.
- Die Injektion des Nuklids erfolgt erst nach Sicherstellung der intraartikulären Lage der Nadel (Bildwandler-gestützt, ggf. mit Kontrastmittel oder sonographischer Kontrolle). Eine Ausnahme ist das Kniegelenk, wo die RSO seit Jahrzehnten üblicherweise ohne Kontrastmittel durchgeführt wird.
- Nachspülen der Injektionsnadel bei großen und mittelgroßen Gelenken mit physiologischer Kochsalzlösung bzw. Glukokortikoiden zur besseren Nuklidverteilung und Vermeidung von Aktivitätsverschleppung in den Stichkanal.
- Nachinjektion mit Glukokortikoiden (vorzugsweise Triamcinolonhexacetonid oder Triamcinolonacetonid, alternativ Betamethason). In der Hüfte ist die Kombination von Rhenium-186-Sulfid mit einem mikrokristallinen Retard-Kortikoid wegen des Risikos einer Hüftkopfnekrose zu vermeiden.
- Nach Entfernen der Injektionsnadel Abdecken der Injektionsstelle mit sterilem Wundschnellverband.
Ruhigstellung Um einen Reflux der Aktivität über den Punktionskanal oder ein Abströmen über die Lymphbahnen zu verhindern, soll das behandelte Gelenk für ca. 48 Stunden ruhiggestellt und entlastet werden (z.B. mittels Schiene oder Verband). Bettruhe ist nicht erforderlich. Bei gelenkübergreifender Immobilisation der großen/mittelgroßen Gelenke der unteren Extremität ist eine medikamentöse venöse Thromboembolie-Prophylaxe empfohlen.
Nebenwirkungen und Nachsorge
Gelegentlich können nach intraartikulärer Injektion eine kurzzeitige schmerzhafte nicht-infektiöse entzündliche Reaktion mit akuter Ergussbildung auftreten. Bei nicht streng intraartikulärer Nuklidinstillation oder Reflux kann es zu periartikulären Nekrosen kommen. In Einzelfällen wurden fieberhafte Reaktionen oder Lymphödeme beobachtet. Das Risiko punktions- und injektionsassoziierter Infektionen liegt bei ca. 1:20.000 bis 1:50.000, kann aber durch individuelle Faktoren erhöht sein. Bei vermehrten Beschwerden nach RSO soll unverzüglich der Behandler kontaktiert werden.
Die Nachsorge erfolgt in Zusammenarbeit mit dem überweisenden Arzt. Eine erste Nachsorge ist nach 6–8 Wochen zu erwägen. Die ambulante Kontrolluntersuchung zur Beurteilung des endgültigen Therapieerfolges mit klinischer Beurteilung, Arthrosonographie und ggf. Skelettszintigraphie sollte ca. 6 Monate nach RSO erfolgen.
Ergebnisse
Die RSO ist eine effektive und seit Jahrzehnten bewährte Therapiemethode. Sie führt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zu einer subjektiven und objektiven Verbesserung mit Rückgang von Entzündung, Schmerzen und Schwellung sowie einer deutlichen Reduktion der Blutungsneigung bei Hämarthropathie. Der Therapieerfolg ist aufgrund der protrahierten Wirkung manchmal erst nach Monaten zu beurteilen. Bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen sowie Arthropathie bei Hämophilie werden Besserungsraten von über 60–80% erreicht. Eine kombinierte Anwendung der RSO mit einer intraartikulären Glukokortikoidinjektion zeigt in vielen Fällen günstigere Ergebnisse und wird in der Routine zumeist bevorzugt (Ausnahme: RSO der Hüfte). Das Zeitintervall zwischen operativem Gelenkeingriff und einer RSO sollte mindestens 6 Wochen betragen. Eine enge Zusammenarbeit mit rheumatologisch und orthopädisch versierten Ärzten wird empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Stellen Sie die intraartikuläre Lage der Nadel vor der Injektion des Radiopharmakons mittels Bildwandler oder Sonographie sicher, um periartikuläre Nekrosen zu vermeiden. Beachten Sie die Ausnahme für das Kniegelenk, wo die Injektion oft ohne Kontrastmittel erfolgt.