Juvenile Idiopathische Arthritis: Therapie-Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Das Behandlungsziel ist die Remission oder minimale Krankheitsaktivität (Treat-to-Target), gemessen am JADAS-Score.
• Methotrexat (MTX) ist das konventionelle DMARD der ersten Wahl bei nicht-systemischen Verlaufsformen.
• Bei der systemischen JIA (sJIA) kommen vorrangig IL-1-Inhibitoren (Anakinra, Canakinumab) oder IL-6-Inhibitoren (Tocilizumab) zum Einsatz.
• Intraartikuläre Glukokortikoide (Triamcinolonhexacetonid) sind eine hochwirksame Therapieoption bei aktiver Arthritis.
• Körperliche Aktivität und Sport sollen bei JIA-Patienten ausdrücklich gefördert werden; ein Schulsportverbot ist die Ausnahme.

Hintergrund

Die Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA) ist mit einer Prävalenz von etwa 0,1 % die häufigste chronische entzündlich-rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Sie umfasst alle vor dem vollendeten 16. Lebensjahr auftretenden Arthritiden mit einer Dauer von mindestens sechs Wochen und unklarer Ätiologie.

JIA-Kategorie	Definition / Kriterien
Systemische Arthritis (sJIA)	Arthritis + Fieber (≥2 Wochen) + 1 weiteres Kriterium (Exanthem, Lymphknotenvergrößerung, Hepato-/Splenomegalie, Serositis)
Oligoarthritis (OA)	1-4 Gelenke in den ersten 6 Monaten (persistierend: max. 4; erweitert: >4 im Verlauf)
Rheumafaktor-negative Polyarthritis	>4 Gelenke in den ersten 6 Monaten, RF negativ
Rheumafaktor-positive Polyarthritis	>4 Gelenke in den ersten 6 Monaten, RF positiv (2x im Abstand von 3 Monaten)
Psoriasisarthritis (PsA)	Arthritis + Psoriasis ODER Arthritis + 2 Kriterien (Daktylitis, Nagelveränderungen, Psoriasis bei Verwandten 1. Grades)
Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA)	Arthritis + Enthesitis ODER Arthritis + 2 Kriterien (ISG-Schmerz, HLA-B27, Beginn >6 Jahre bei Jungen, Uveitis etc.)
Andere Arthritis	Nicht eindeutig zuzuordnen

Therapieprinzipien

Das Behandlungsziel ist das frühzeitige Erreichen und der Erhalt einer Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität (Treat-to-target). Die Steuerung erfolgt über evaluierte Messinstrumente wie den JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score).

• Vorstellung beim Kinder- und Jugendrheumatologen innerhalb von 6 Wochen nach Symptombeginn
• Zeitnahe augenärztliche Vorstellung zur Uveitis-Diagnostik
• Partizipative Entscheidungsfindung mit Patienten und Eltern

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Stufentherapie richtet sich nach der Aktivität, Schwere und dem Risikoprofil der Grunderkrankung.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

Empfehlung: NSAR sollten bei allen Subtypen der JIA zur Symptomverbesserung einer aktiven Arthritis als initiale oder begleitende Therapie eingesetzt werden.

Wirkstoff	Dosierung (mg/kg KG/d)	Zulassungsalter
Naproxen	10-15 in 2 ED	ab 2 Jahren
Ibuprofen	20-40 in 3-4 ED	ab 6 Monaten
Indometacin	1-3 in 2-3 ED	ab 2 Jahren
Diclofenac	2-3 in 3 ED	ab 14 Jahren

Glukokortikoide (GC)

• Intraartikulär: Eine Injektion von kristalloidem Glukokortikoid (Triamcinolonhexacetonid) sollte zur Therapie der aktiven Arthritis eingesetzt werden.
• Systemisch: Einsatz bei hoher Krankheitsaktivität (z.B. Überbrückung bis DMARD-Wirkung, schwere Uveitis, schwere sJIA-Symptome). Ein langfristiger Einsatz soll wegen unerwünschter Wirkungen vermieden werden.

Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs)

Wirkstoff	Indikation / Bemerkung
Methotrexat (MTX)	Mittel der 1. Wahl bei nicht ausreichender NSAR-Wirkung, hohem Steroidbedarf oder polyartikulärer JIA. Folsäure-Gabe (5 mg/Woche) 24-48h nach MTX wird empfohlen.
Sulfasalazin	Kann bei peripherer Arthritis der Enthesitis-assoziierten Arthritis (EAA) eingesetzt werden. Kontraindiziert bei sJIA.
Leflunomid	Alternative, etwas schwächer wirksam als MTX.

Biologische DMARDs (bDMARDs)

Biologika kommen zum Einsatz, wenn csDMARDs keine Remission erzielen oder der Steroidbedarf nicht gesenkt werden kann.

Substanzklasse	Wirkstoffe	Indikation / Empfehlung
TNF-alpha-Inhibitoren	Adalimumab, Etanercept, Golimumab	Einsatz bei unzureichendem Ansprechen auf csDMARDs. Wichtig: Bei begleitender Uveitis ist Adalimumab zu bevorzugen.
IL-1-Inhibitoren	Anakinra, Canakinumab	Sollen bei aktiver systemischer JIA (sJIA) vorrangig eingesetzt werden.
IL-6-Inhibitoren	Tocilizumab	Vorrangiger Einsatz bei aktiver sJIA sowie bei MTX-refraktärer polyartikulärer JIA.
Kostimulationsantagonisten	Abatacept	Kann bei polyartikulärer JIA nach Versagen eines DMARDs eingesetzt werden.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Einstellung sind begleitende Maßnahmen essenziell für den Langzeiterfolg:

• Physio- und Ergotherapie: Zum Erhalt und zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit.
• Sportliche Aktivitäten: Kinder und Jugendliche sollen zu einem aktiven Lebensstil ermutigt werden. Sport ist sicher und reduziert Schmerzprobleme. Ein Schulsportverbot sollte die Ausnahme sein.
• Psychologische Betreuung: Zur Stärkung der Resilienz und Behandlung von Belastungsreaktionen.
• Transition: Strukturierte Überleitung in die internistische Rheumatologie im jungen Erwachsenenalter.

Praxis-Tipp

Bei Vorliegen einer begleitenden Uveitis sollte unter den TNF-alpha-Inhibitoren Adalimumab bevorzugt eingesetzt werden, da Etanercept ein höheres Risiko für Uveitis-Rezidive birgt.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein Kind mit Gelenkschmerzen zum Rheumatologen?

Bei Verdacht auf JIA sollte die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendrheumatologen innerhalb von sechs Wochen nach Symptombeginn erfolgen.

Welches Medikament ist erste Wahl bei nicht-systemischer JIA?

Methotrexat (MTX) ist das konventionelle DMARD der ersten Wahl, wenn NSAR oder lokale Therapien nicht ausreichen.

Dürfen Kinder mit JIA am Schulsport teilnehmen?

Ja, sportliche Aktivitäten sollen ausdrücklich ermutigt werden. Ein Sportverbot sollte die absolute Ausnahme sein.

Welche Biologika werden bei der systemischen JIA (sJIA) eingesetzt?

Vorrangig werden Interleukin-1-Inhibitoren (Anakinra, Canakinumab) oder Interleukin-6-Inhibitoren (Tocilizumab) empfohlen.