Synovialektomie: Aktuelle S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Indikation zur Synovialektomie bei rheumatoider Arthritis besteht bei therapierefraktärer Synovialitis und erfordert eine interdisziplinäre Abstimmung.
- •Vor dem Eingriff soll eine geeignete Bildgebung (bevorzugt MRT mit Kontrastmittel) zur Darstellung des Gelenkstatus erfolgen.
- •Für die histopathologische Diagnostik sollten 3 bis 6 Gewebeproben entnommen und ein Synovialitis-Score erhoben werden.
- •Die Radiosynoviorthese (RSO) ist eine etablierte Therapieoption, z.B. bei diffuser PVNS, hämophiler Arthropathie oder rheumatoider Arthritis.
- •Bei Arthrose, juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) und Kristallarthropathien gibt es derzeit keine generelle Empfehlung zur Synovialektomie.
Hintergrund
Die Synovialektomie bezeichnet die operative Entfernung der Membrana synovialis (Gelenkinnenhaut). Die Synovialis besteht aus A-Synovialozyten (Makrophagen) und B-Synovialozyten (fibroblastenähnlich). Bei einer Synovialitis kommt es zu einer Zunahme der A-Synovialozyten und je nach Dauer zur Proliferation der B-Synovialozyten. Die Therapie zielt auf eine direkte Reduktion der Synovialozyten ab und kann offen, arthroskopisch oder durch nicht-operative invasive Verfahren wie die Radiosynoviorthese (RSO) erfolgen.
Prä- und perioperatives Management
Vor einer Synovialektomie ist eine umfassende Aufklärung über Behandlungsalternativen und Risiken erforderlich. Besonders bei inflammatorischen Grunderkrankungen besteht das Risiko eines postoperativen Funktionsverlustes.
- Empfehlung: Zur Synovialektomie sollte ein individualisiertes perioperatives Patientinnen/Patienten-Management erfolgen (Starker Konsens).
- Medikation: Chemisch-synthetische Immunsuppressiva (z.B. MTX) müssen in der Regel nicht abgesetzt werden. Orale Antikoagulantien sind vor dem Eingriff abzusetzen.
- Prehabilitation: Frühzeitige physiotherapeutische Maßnahmen und Schulungen reduzieren das perioperative Risiko für Bewegungseinschränkungen.
Bildgebende Diagnostik
Vor dem Eingriff soll eine geeignete Bildgebung durchgeführt werden (Starker Konsens).
- Erste Wahl: Kontrastmittelgestützte MRT (mit i.v. Gadolinium) zur direkten Synovialisdarstellung und OP-Planung.
- Sonographie: B-Mode für Ergüsse und Synovialisproliferation; Farbdoppler für synoviale Hypervaskularisation.
- Röntgen/CT: Zur Darstellung knöcherner Destruktionen, Erosionen oder freier Gelenkkörper (z.B. bei Chondromatose).
Histopathologische Diagnostik
Bei einer Synovialektomie soll eine histopathologische Begutachtung erfolgen, die einen Synovialitis-Score beinhaltet (Starker Konsens).
- Es sollten 3 bis 6 Gewebeproben an Orten mit maximaler Ausprägung entnommen werden.
- Die Proben müssen in getrennten Fraktionen in 5 % gepuffertem Formalin übersendet werden (Ausnahme: Verdacht auf Kristallarthropathien erfordert teils alkoholfixiertes Material).
- Der Synovialitis-Score unterscheidet zwischen low-grade (Werte 1-4, z.B. bei Arthrose, Meniskopathie) und high-grade (Werte 5-9, z.B. bei Rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis).
Indikationen und spezielle Krankheitsbilder
| Erkrankung | Empfehlung zur Synovialektomie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Rheumatoide Arthritis / SpA | Indiziert bei therapierefraktärem Verlauf | Interdisziplinäre Indikationsstellung (Rheumatologie/Orthopädie) |
| Synoviale Chondromatose | Indiziert (vollständige Entfernung) | Inklusive Entfernung aller freier Gelenkkörper |
| TSRZT (PVNS) lokalisiert | Indiziert (vollständige Entfernung) | Gilt für intra- und extraartikuläre Formen |
| TSRZT (PVNS) diffus | Indiziert (Kombination OP + RSO) | RSO ca. 6-8 Wochen postoperativ als Rezidivprophylaxe |
| Synoviales Hämangiom | Indiziert (vollständige Entfernung) | Vermeidung von rezidivierendem Hämarthros |
| Septische Arthritis | Indiziert bei begleitender Synovialitis | Arthroskopisch oder offen (Arthrotomie) |
| Arthrose | Keine Empfehlung | Datenlage zur Wirksamkeit unzureichend |
| Juvenile idiopathische Arthritis | Keine Empfehlung | Einzelfallentscheidung bei therapierefraktären Verläufen |
| Kristallinduzierte Arthritiden | Keine Empfehlung | Primär konservative Therapie |
Radiosynoviorthese (RSO)
Die RSO ist die intraartikuläre Applikation kolloidaler beta-Strahler. Sie führt zur Phagozytose durch Synovialzellen, Zellnekrose und anschließender Fibrosierung. Die Indikationsstellung soll interdisziplinär erfolgen (Starker Konsens).
| Radionuklid | Halbwertszeit | Reichweite | Indizierte Gelenke |
|---|---|---|---|
| Erbium-169 | 9,5 Tage | 0,3 mm | Alle Finger- und Zehengelenke |
| Rhenium-186 | 3,7 Tage | 1,2 mm | Hand-, Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Sprunggelenke |
| Yttrium-90 | 2,7 Tage | 3,6 mm | Kniegelenk |
Wichtig: Nach der RSO ist eine Ruhigstellung des behandelten Gelenkes für 48 Stunden mittels fester Schiene erforderlich.
Postoperatives Management
Nach stattgehabter Synovialektomie sollen zeitgerechte klinische Kontrollen mit standardisierten Methoden erfolgen (Starker Konsens).
- Arthro-Synovialektomie: Ruhigstellung so kurz wie möglich. Eine Teilbelastung wird für ca. 4-6 Wochen empfohlen, bis ausreichend Synovia vorhanden ist.
- Teno-Synovialektomie: Frühzeitige Mobilisation zur Wiederherstellung der Gleitfähigkeit des Sehnengewebes.
- Rehabilitation: Multidisziplinärer Ansatz mit Physiotherapie, Lymphdrainage, Ergotherapie und ggf. CPM-Schienen.
💡Praxis-Tipp
Entnehmen Sie für eine aussagekräftige histopathologische Diagnostik immer 3 bis 6 Gewebeproben aus den Arealen mit der stärksten makroskopischen Veränderung und versenden Sie diese in getrennten Fraktionen an die Pathologie.