Subacromiales Impingement: DGOOC-Leitlinie

Hintergrund

Das Impingementsyndrom der Schulter ist eine häufige Diagnose, deren Terminologie klinisch oft unscharf verwendet wird. Die DGOOC-Leitlinie differenziert präzise zwischen dem funktionellen subacromialen Schmerzsyndrom (SAPS) und dem primären mechanischen Outlet-Impingement (MOI).

Beim MOI liegt eine strukturelle Einengung von kranial vor, beispielsweise durch ein hakenförmiges Acromion oder Osteophyten des Schultereckgelenks. Im Gegensatz dazu beschreibt das SAPS atraumatische Schulterpathologien mit einer Schmerzverstärkung unter Abduktion, ohne dass zwingend ein mechanisches Hindernis vorliegt.

Ziel der Leitlinie ist es, die Indikationsstellung für konservative und operative Therapieverfahren zu optimieren. Der Fokus liegt dabei auf den mechanischen Formen des primären Impingements und der Vermeidung von Übertherapie.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:

Diagnostik

Zur Diagnosestellung eines mechanischen Outlet-Impingements (MOI) fordert die Leitlinie das Vorliegen positiver klinischer Tests nach Neer und/oder Hawkins (starker Konsens). Negative Tests sprechen stark gegen ein subacromiales Impingementsyndrom.

Als bildgebende Verfahren wird ein Röntgen in zwei Ebenen (true a.p. und Outlet-Aufnahme) und/oder ein MRT empfohlen.

• Die Sonographie sollte laut Leitlinie nicht zur primären Diagnosestellung eines MOI eingesetzt werden.

• Sie kann jedoch zur Detektion von Begleitpathologien (z.B. an der Rotatorenmanschette) genutzt werden.

Konservative Therapie

Beim subacromialen Schmerzsyndrom (SAPS) wird empfohlen, physiotherapeutischen Maßnahmen zunächst den Vorzug zu geben (starke Empfehlung). Beim MOI können diese Maßnahmen initial ebenfalls erwogen werden.

• Manuelle Therapie und/oder Trainingstherapie sollten, auch in Kombination mit Eigenübungen, durchgeführt werden.

• Subacromiale Injektionen (z.B. mit Corticosteroiden) werden zur initialen, kurzfristigen Schmerzreduktion empfohlen.

• Eine Ultraschalltherapie sollte gemäß Leitlinie nicht angewendet werden.

Operative Therapie

Bei Versagen der Physiotherapie sollte beim SAPS eine subacromiale Dekompression (SAD) durchgeführt werden. Beim MOI kann die SAD auch ohne vorherige konservative Therapie erwogen werden.

• Die Operation sollte bevorzugt in arthroskopischer Technik erfolgen.

• Intraoperativ wird eine partielle Bursektomie empfohlen.

• Eine routinemäßige medikamentöse Thrombose- oder Antibiotikaprophylaxe wird bei diesem Eingriff nicht empfohlen.

Morphologische Klassifikation

Zur radiologischen Beurteilung der Acromionform in der Outlet-Projektion nutzt die Leitlinie die Einteilung nach Bigliani:

Typ nach Bigliani	Morphologische Beschreibung
Typ I	Flaches vorderes Acromion ("flat")
Typ II	Leicht gekrümmtes vorderes Acromion ("curved")
Typ III	Hakenförmiges vorderes Acromion mit ventralem Haken ("hooked")

Kontraindikationen

Die Leitlinie benennt spezifische klinische Situationen, in denen eine subacromiale Dekompression (SAD) nicht als alleinige Therapie durchgeführt werden sollte:

• In direktem Zusammenhang mit einem Trauma ohne vorbestehende Zeichen eines MOI.

• Bei Vorliegen einer Tendinosis calcarea (Kalkschulter).

• Bei einer ACG-Arthrose ohne inferiore Osteophyten am Acromion.

• Bei einer adhäsiven Kapsulitis (Frozen Shoulder).

• Bei Pathologien der langen Bicepssehne.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, eine subacromiale Dekompression routinemäßig mit einer ACG-Resektion zu kombinieren, wenn die ACG-Arthrose asymptomatisch ist. Eine sparsame Resektion von maximal 6 mm wird ausschließlich bei klinisch vorhandener, symptomatischer ACG-Arthrose empfohlen, um postoperative Instabilitäten des Schultereckgelenks zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welche klinischen Tests beweisen ein mechanisches Impingement?

Laut Leitlinie stützt sich die Diagnose eines mechanischen Outlet-Impingements maßgeblich auf positive Tests nach Neer und/oder Hawkins. Negative Ausfälle dieser beiden Tests sprechen deutlich gegen ein subacromiales Impingementsyndrom.

Ist ein Ultraschall zur Diagnose des Impingements ausreichend?

Die Leitlinie rät explizit davon ab, die Sonographie zur primären Diagnosestellung eines mechanischen Outlet-Impingements einzusetzen. Sie wird jedoch als nützlich erachtet, um Begleitpathologien wie Läsionen der Rotatorenmanschette zu detektieren.

Wann ist eine Operation beim Impingementsyndrom indiziert?

Beim funktionellen Schmerzsyndrom (SAPS) wird eine Operation erst nach Versagen der Physiotherapie empfohlen. Liegt hingegen ein mechanisches Outlet-Impingement (MOI) vor, kann eine subacromiale Dekompression auch ohne vorherigen konservativen Therapieversuch erwogen werden.

Brauchen Patienten vor einer Schulterarthroskopie eine Thromboseprophylaxe?

Es wird keine routinemäßige medikamentöse Thromboembolieprophylaxe bei einer subacromialen Dekompression empfohlen. Die Inzidenz für venöse Thromboembolien bei diesen Eingriffen ist laut Leitlinie äußerst gering.

Sind Cortisonspritzen beim Impingement sinnvoll?

Subacromiale Injektionen mit Corticosteroiden werden im Rahmen der konservativen Behandlung empfohlen. Die Leitlinie merkt an, dass diese vor allem zur initialen, kurzfristigen Schmerzreduktion wirksam sind, der Effekt aber langfristig oft nachlässt.