Subacromiales Impingement: AWMF-Leitlinie

Hintergrund

Die AWMF-Leitlinie behandelt das subacromiale Impingement des Schultergelenks. Ziel ist eine differenzierte Indikationsstellung für konservative und operative Therapieverfahren.

Es wird zwischen verschiedenen Formen unterschieden, darunter das subacromiale Schmerzsyndrom (SAPS) und das mechanische Outlet-Impingement (MOI). Das MOI beschreibt eine kraniale strukturelle Einengung des Subacromialraumes.

Die Ursachen für ein primäres Impingement sind vielfältig. Sie reichen von einem hakenförmigen Acromion bis hin zu Osteophyten des Acromioclaviculargelenkes.

Empfehlungen

Die AWMF-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des subacromialen Impingements:

Diagnostik

Zur Diagnosestellung eines mechanischen Outlet-Impingements (MOI) sollen positive klinische Tests nach Neer und/oder Hawkins vorliegen (Empfehlungsgrad A).

Als bildgebende Diagnostik wird ein Röntgen in zwei Ebenen und/oder ein MRT empfohlen. Die Sonographie sollte laut Leitlinie nicht zur Diagnosestellung eines MOI eingesetzt werden, kann aber für Begleitpathologien genutzt werden.

Zur morphologischen Einteilung des Acromions beschreibt die Leitlinie die Klassifikation nach Bigliani:

Typ	Bezeichnung	Beschreibung
Typ I	"flat"	Flaches vorderes Acromion
Typ II	"curved"	Leicht gekrümmtes vorderes Acromion
Typ III	"hooked"	Hakenförmiges vorderes Acromion mit ventralem Haken

Konservative Therapie

Beim subacromialen Schmerzsyndrom (SAPS) wird empfohlen, zunächst physiotherapeutischen Maßnahmen den Vorzug zu geben (Empfehlungsgrad A). Beim MOI können diese initial ebenfalls erwogen werden.

Für die konservative Behandlung gelten folgende Empfehlungen:

• Manuelle Therapie und/oder Trainingstherapie sollten durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B)

• Subacromiale Injektionen sollten im Rahmen der Behandlung erfolgen (Empfehlungsgrad B)

• Kurzwellen-Diathermie sollte bei Patienten ohne nächtlichen Schmerz in Betracht gezogen werden (Empfehlungsgrad B)

• Ultraschalltherapie sollte nicht angewendet werden (Empfehlungsgrad B)

Operative Therapie

Bei Versagen der Physiotherapie sollte beim SAPS eine subacromiale Dekompression (SAD) durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B). Beim MOI kann eine SAD auch ohne vorherige nicht operative Therapie erwogen werden.

Für die Durchführung der Operation empfiehlt die Leitlinie:

• Die SAD sollte in arthroskopischer Technik erfolgen

• Intraoperativ sollte eine partielle Bursektomie durchgeführt werden

• Eine routinemäßige Thrombose- oder Antibiotikaprophylaxe soll nicht erfolgen

Postoperative Nachbehandlung

Nach einer subacromialen Dekompression sollte eine anschließende physiotherapeutische Behandlung eingeleitet werden (Empfehlungsgrad B). Die Anlage einer Ruhigstellungsorthese kann kurzfristig zur schmerzbedingten Entlastung erfolgen.

Kontraindikationen

Laut Leitlinie sollte eine subacromiale Dekompression (SAD) nicht als alleinige Therapie durchgeführt werden bei:

• Direktem Zusammenhang mit einem Trauma ohne vorbestehende Zeichen eines MOI

• Tendinosis calcarea (Kalkschulter)

• Acromioclaviculargelenks-Arthrose (ACG-Arthrose) ohne inferiore Osteophyten am Acromion

• Adhäsiver Kapsulitis (Frozen Shoulder)

• Pathologie der langen Bicepssehne

Zudem sollte eine ACG-Resektion bei asymptomatischer ACG-Arthrose nicht erfolgen.

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf Ultraschalltherapie in der konservativen Behandlung, da sich diese zur Schmerzreduktion oder Funktionsverbesserung als nicht geeignet erwiesen hat. Zudem wird betont, dass die Sonographie zwar Begleitpathologien aufdecken kann, aber nicht zur primären Diagnosestellung eines mechanischen Outlet-Impingements eingesetzt werden sollte.

Häufig gestellte Fragen

Welche klinischen Tests sichern die Diagnose eines Impingements?

Die Leitlinie fordert für die Diagnosestellung eines mechanischen Outlet-Impingements (MOI) positive Tests nach Neer und/oder Hawkins. Diese weisen eine hohe Sensitivität für Pathologien im Subacromialraum auf.

Ist eine Operation beim subacromialen Impingement sofort notwendig?

Beim subacromialen Schmerzsyndrom (SAPS) wird primär eine physiotherapeutische Behandlung empfohlen. Nur bei Versagen der konservativen Therapie oder bei einem eindeutigen mechanischen Outlet-Impingement (MOI) wird eine operative Dekompression in Betracht gezogen.

Brauchen Patienten nach einer Schulterarthroskopie eine Thromboseprophylaxe?

Es wird empfohlen, bei einer subacromialen Dekompression nicht routinemäßig eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe durchzuführen. Die Inzidenz für venöse Thromboembolien bei diesen Eingriffen wird als äußerst gering eingestuft.

Welche Rolle spielen subacromiale Injektionen?

Subacromiale Injektionen, beispielsweise mit Corticosteroiden, werden im Rahmen der konservativen Therapie zur initialen Schmerzreduktion empfohlen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Wirkung im längerfristigen Verlauf oft nicht persistiert.

Wann ist eine Resektion des Schultereckgelenks indiziert?

Eine sparsame Resektion des Acromioclaviculargelenks (ACG) sollte laut Leitlinie nur bei einer klinisch vorhandenen, symptomatisischen ACG-Arthrose erfolgen. Bei einer asymptomatischen Arthrose wird von diesem Eingriff abgeraten.