Rotatorenmanschettenruptur: S2k-Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Die Ätiologie von Rotatorenmanschettenläsionen ist multifaktoriell (extrinsisch, intrinsisch, traumatisch).
• Asymptomatische Rupturen sollen nicht operativ versorgt werden.
• Akute Rupturen, insbesondere der Subscapularissehne, sollen zeitnah operiert werden.
• Die native MRT-Untersuchung ist der Goldstandard zur weiterführenden Diagnostik.
• Arthroskopische und offene Operationsverfahren zeigen gleich gute klinische Langzeitergebnisse, die Arthroskopie hat jedoch weniger Komplikationen.

Hintergrund

Die Rotatorenmanschettenläsion ist eine teilweise (partielle) oder komplette Kontinuitätsunterbrechung von Sehnenfasern (M. supraspinatus, M. subscapularis, M. infraspinatus, M. teres minor). Eine Partialläsion liegt nur vor, wenn keine vollschichtige Durchtrennung besteht. Jede vollschichtige Durchtrennung gilt als komplette Läsion.

Die Ätiologie ist ein multifaktorieller Prozess:

• Extrinsische Tendinopathie: z.B. mechanisches Outlet-Impingement.
• Intrinsische Tendinopathie: Sehnendegeneration, veränderte Vaskularität ("Critical zone").
• Trauma: z.B. Schulterluxation, Sturz.
• Repetitive Mikrotraumen: z.B. bei Überkopfsportlern.

Klassifikationen

Für die Einteilung sollen etablierte Klassifikationen genutzt werden:

Struktur / Methode	Klassifikation	Bemerkung
Subscapularis (SSC)	Lafosse et al.	Typ 1 (Partial) bis Typ 5 (Komplett mit dezentriertem Kopf)
Supraspinatus (SSP) Partial	Snyder et al. / Ellman et al.	Artikularseitig, bursaseitig, intratendinös
Supraspinatus (SSP) Komplett	Bateman et al.	Grad I (<1cm) bis Grad IV (>5cm)
MRT Fettige Infiltration	Fuchs et al.	Entsprechend Goutallier (CT)
MRT Muskelatrophie	Thomazeau	Grad I (normal) bis Grad III (schwere Atrophie)

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst Inspektion (Atrophien), Palpation und spezifische Krafttests:

Muskel	Spezifische Tests
M. supraspinatus	Jobe-Test (Empty-Can / Full-Can), Drop-Arm-Test, 0°-Abduktionstest
M. infraspinatus	Außenrotation gegen Widerstand, ARO-Lag-Sign, Hornblower-Zeichen
M. subscapularis	Lift-off-Test, IRO-Lag-Sign, Bear-Hug-Test, Belly-Press-Test

Bildgebung

• Basisdiagnostik: Röntgen in 3 Ebenen (true ap, axial, Outlet-Aufnahme) kann erwogen werden.
• Sonographie: Kann zur Erstdiagnostik und Nachbehandlung angewendet werden.
• MRT: Die native MRT-Untersuchung soll bei akuten Verletzungen, chronischen Läsionen (>3-6 Monate) und geplanten Operationen angewendet werden. Die sagittale Ebene sollte die Muskelatrophie abbilden.

Konservative Therapie

• Physiotherapie: Stellt die Basis der konservativen Behandlung dar (Verbesserung von Mobilität, Kraft, Propriozeption).
• Medikamente: Einsatz von NSAR zur Reduktion von Entzündung und Schmerz.
• Infiltrationen: Lokale Kortisonapplikation kann kurzfristig Schmerzen reduzieren, schädigt aber langfristig die Sehnenstruktur. PRP zeigt keinen klaren Vorteil, Stammzelltherapie ist experimentell.

Operative Therapie

Indikationen

• Asymptomatische Läsionen: Sollen nicht operiert werden.
• Akute Rupturen: (v.a. Subscapularissehne) sollen zeitnah versorgt werden, um Sehnenretraktion und Atrophie zu vermeiden.
• Degenerative Läsionen: Elektiver Eingriff nach Versagen der konservativen Therapie.

Operationsverfahren

• Technik: Arthroskopische, mini-open und offene Techniken zeigen gleich gute klinische Ergebnisse. Die Arthroskopie hat jedoch eine geringere Komplikationsrate und weniger postoperative Schmerzen.
• Standard: Die Fadenankertechnik soll als Standard für arthroskopische Techniken angewendet werden.
• Ziel: Eine Sehnen-zu-Knochenheilung soll angestrebt werden.
• Akromioplastik: Keine generelle Empfehlung. Bei subakromialem Sporn sollte sie durchgeführt werden.
• Lange Bizepssehne (LBS): Tenotomie oder Tenodese soll in Abhängigkeit von Alter und Anspruch gewählt werden.
• Massenrupturen: Eine Partialrekonstruktion sollte angestrebt werden. Alleiniges Debridement eher bei älteren Patienten mit niedrigem Anspruch.

Nachbehandlung

• Immobilisation: Orthese für 3 bis 6 Wochen, individuell nach Stabilität.
• Mobilisation: Eine frühe passive Mobilisation hat langfristig keine Nachteile. Zu aggressive Mobilisation kann die Re-Rupturrate erhöhen.
• Physiotherapie: Manuelle Therapie und Trainingstherapie sollen durchgeführt werden.
• Physikalische Therapie: Kryotherapie, TENS oder pulsierende Magnetfeldtherapie können in der frühen Phase zur Schmerzreduktion angewendet werden.

Praxis-Tipp

Akute Rupturen (insbesondere der Subscapularissehne) sollten zeitnah operativ versorgt werden, da eine Verzögerung zu Sehnenretraktion und irreversibler fettiger Degeneration führt. Asymptomatische Rupturen bedürfen hingegen keiner Operation.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein MRT bei einer Rotatorenmanschettenruptur indiziert?

Ein natives MRT soll bei akuten Verletzungen, bei chronischen Beschwerden (länger als 3-6 Monate) sowie vor geplanten Operationen durchgeführt werden.

Ist eine arthroskopische OP besser als eine offene Rotatorenmanschettennaht?

Beide Verfahren zeigen gleich gute klinische Langzeitergebnisse. Die Arthroskopie bietet jedoch Vorteile durch geringere postoperative Schmerzen und eine signifikant niedrigere Komplikationsrate.

Sollte bei einer Rotatorenmanschettennaht immer eine Akromioplastik erfolgen?

Nein, es gibt keine generelle Empfehlung zur additiven Akromioplastik. Sie sollte jedoch durchgeführt werden, wenn ein subakromialer Sporn vorliegt.

Wie lange muss die Schulter nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ruhiggestellt werden?

Die Immobilisation in einer Orthese soll individuell nach Einschätzung der Stabilität durch den Operateur erfolgen und in der Regel zwischen 3 und 6 Wochen betragen.