pAVK & Aortenerkrankungen: ESC/DGK Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •Ein Knöchel-Arm-Index (ABI) ≤ 0,90 sichert die Diagnose einer pAVK; bei inkompressiblen Gefäßen ist der Zehen-Arm-Index (TBI) zu nutzen.
- •Für alle Patienten mit atherosklerotischer PAAD gilt ein striktes LDL-C-Ziel von < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) sowie eine Senkung um > 50 %.
- •Ein Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen wird für Männer ab 65 Jahren mit Raucheranamnese empfohlen.
- •Bei symptomatischer pAVK ist ein überwachtes Gehtraining (SET) die Basistherapie (Klasse I).
- •Nach endovaskulärer Revaskularisation einer pAVK kann eine Kombination aus ASS und Rivaroxaban (2x 2,5 mg) erwogen werden.
Hintergrund
Der Begriff PAAD (Periphere arterielle Verschlusskrankheiten und Aortenerkrankungen) umfasst die pAVK der unteren Extremitäten, Stenosen der Viszeral-, Nieren- und Armarterien sowie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße und Aortenerkrankungen. Die ESC/DGK-Leitlinie 2024 fordert einen ganzheitlichen, multidisziplinären Ansatz zur Reduktion der hohen kardiovaskulären Mortalität und Morbidität.
Diagnostik der pAVK
Die Basisdiagnostik beruht auf der klinischen Untersuchung und hämodynamischen Tests.
- Knöchel-Arm-Index (ABI): Erstlinientest. Ein ABI ≤ 0,90 beweist eine pAVK (Klasse I).
- Zehen-Arm-Index (TBI) / Zehendruck (ZD): Indiziert bei inkompressiblen Knöchelarterien oder einem ABI > 1,40 (Klasse I). Auch empfohlen als Screening bei Patienten mit Diabetes oder Niereninsuffizienz und normalem Ruhe-ABI.
- Duplex-Sonographie (DUS): Erste bildgebende Methode zur Bestätigung von Läsionen (Klasse I).
Klassifikation der pAVK
Die klinische Einteilung erfolgt traditionell nach Fontaine oder Rutherford:
| Stadium (Fontaine) | Kategorie (Rutherford) | Klinik |
|---|---|---|
| I | 0 | Asymptomatisch |
| IIa | 1 | Leichte, nicht limitierende Claudicatio |
| IIb | 2-3 | Mäßige bis schwere, limitierende Claudicatio |
| III | 4 | Ischämischer Ruheschmerz |
| IV | 5-6 | Ulcus oder Gangrän (Gewebeverlust) |
Hinweis: Die Stadien III und IV entsprechen der chronischen Gliedmaßen-bedrohenden Ischämie (CLTI).
Aortendiagnostik und Screening
Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist das primäre Bildgebungsverfahren für die thorakale Aorta.
| Bildgebung | Messmethode (Enddiastole) | Empfehlung |
|---|---|---|
| TTE | "leading to leading edge" (Vorderkante zu Vorderkante) | Klasse I |
| CT / MRT | "inner to inner edge" (Innenkante zu Innenkante) | Klasse I |
Screening auf Bauchaortenaneurysma (BAA) mittels Ultraschall:
- Männer ≥ 65 Jahre mit Raucheranamnese (>100 Zigaretten/Leben) (Klasse I)
- Verwandte 1. Grades von BAA-Patienten ab 50 Jahren (Klasse I)
Optimale medikamentöse Therapie (OMT)
Alle Patienten mit PAAD benötigen eine strikte Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren.
- Blutdruck: Zielwert 120–129 mmHg systolisch (Klasse I). Bevorzugt ACE-Hemmer oder AT1-Blocker.
- Lipidsenkung: LDL-C-Ziel < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) UND > 50 % Senkung vom Ausgangswert (Klasse I). Statin-Therapie für alle pAVK-Patienten. Bei Nichterreichen Ezetimib und ggf. PCSK9-Hemmer ergänzen.
- Diabetes: SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen werden unabhängig vom HbA1c empfohlen (Klasse I).
Antithrombotische Therapie bei pAVK
Die antithrombotische Strategie richtet sich nach dem klinischen Stadium und erfolgten Interventionen. Eine routinemäßige duale Plättchenhemmung (DAPT) oder orale Antikoagulation (OAK) als Monotherapie wird bei pAVK ohne andere Indikation nicht empfohlen (Klasse III).
| Indikation | Empfohlene Therapie | Evidenz |
|---|---|---|
| Asymptomatische pAVK | Keine systematische Therapie | Klasse III |
| Symptomatische pAVK (konservativ) | ASS oder Clopidogrel (Monotherapie) | Klasse I |
| Symptomatische pAVK (hohes Risiko*) | ASS + Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. | Klasse IIa |
| Nach endovaskulärer Revaskularisation | ASS + Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. | Klasse IIa |
Hohes Risiko: Z.B. Polyvaskuläre Erkrankung, Herzinsuffizienz, Diabetes.
Therapie der Claudicatio und CLTI
- Symptomatische pAVK: Ein überwachtes Gehtraining (SET) ist die Basistherapie (Klasse I). Eine Revaskularisation ist erst bei unzureichendem Erfolg der OMT und des Trainings indiziert.
- CLTI (Chronische Gliedmaßen-bedrohende Ischämie): Zeitnahe Revaskularisation zur Beinerhaltung (Klasse I). Autologe Venen sind das bevorzugte Material für infrainguinale Bypässe.
Akute Extremitätenischämie (AEI)
Ein medizinischer Notfall. Die Therapie richtet sich nach dem Vorliegen neurologischer Defizite.
- Ohne schweres Defizit: Bildgebung, dann Revaskularisation innerhalb weniger Stunden (Klasse I).
- Mit neurologischem Defizit: Dringliche Notfallrevaskularisation. Bildgebung nur, wenn sie die Therapie nicht verzögert (Klasse I).
- Medikamentös: Sofortige Analgesie und Antikoagulation (sofern nicht kontraindiziert) (Klasse I).
Karotisstenose
Die Graduierung der Stenose der A. carotis interna (ACI) soll nach der NASCET-Methode (oder DUS-Äquivalent) erfolgen, nicht nach ECST (Klasse I).
- Symptomatische Stenose (ohne OP/Stent): DAPT (ASS + Clopidogrel) für 21 Tage, danach Monotherapie (Klasse I).
- Asymptomatische Stenose: Eine routinemäßige Revaskularisation wird nicht empfohlen (Klasse III). Ausnahmen gelten nur für Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko (z.B. stumme Infarkte, große Plaques) und einer Lebenserwartung > 5 Jahre (Klasse IIa).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Diabetikern und Patienten mit Niereninsuffizienz, die einen normalen oder falsch-hohen Knöchel-Arm-Index (ABI > 1,40) aufweisen, immer den Zehen-Arm-Index (TBI). Die Knöchelarterien können durch Mediasklerose inkompressibel sein und eine pAVK maskieren.