ESC/DGK-Leitlinie: Periphere Arterielle Erkrankungen (PAE)
📋Auf einen Blick
- •Strikte Sekundärprävention: LDL-Ziel <70 mg/dl und Blutdruck <140/90 mmHg.
- •Asymptomatische pAVK erfordert keine routinemäßige Thrombozytenaggregationshemmung.
- •Bei symptomatischer pAVK wird eine Monotherapie (bevorzugt Clopidogrel) empfohlen.
- •Supervidiertes Gehtraining ist bei Claudicatio intermittens stark empfohlen.
- •Symptomatische Karotisstenosen (70-99 %) sollten innerhalb von 14 Tagen operiert werden.
Hintergrund
Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu peripheren arteriellen Erkrankungen (PAE), verfasst in Kooperation mit der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS), fasst die Diagnostik und Therapie atherosklerotischer Manifestationen zusammen. Die Atherosklerose wird hierbei als Erkrankung des gesamten Gefäßbaumes betrachtet. Die klassische TASC-Klassifikation findet für die Therapieentscheidung keine Berücksichtigung mehr.
Sekundärprävention
Patienten mit peripherer Atherosklerose gelten als Hochrisikopatienten. Das Management der kardiovaskulären Risikofaktoren ist essenziell:
| Maßnahme | Zielwert / Empfehlung | Empfehlungsgrad | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Rauchen | Strikter Verzicht | I | B |
| Statine | LDL <70 mg/dl oder ≥50 % Reduktion (bei Ausgangswert 70-135 mg/dl) | I | A/C |
| Blutdruck | <140/90 mmHg | I | A |
| Blutzucker | Normoglykämie bei Diabetikern | I | C |
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Diagnostik
Zum Screening wird die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) empfohlen. Zur Differenzierung dient primär die Duplexsonographie. Ist eine Therapieplanung damit nicht möglich, sollte eine Schnittbilddiagnostik (MRA, CTA) erfolgen. Bei kritischer Extremitätenischämie wird zur Beurteilung von Wunden die WIFI-Klassifikation favorisiert:
| Buchstabe | Bedeutung |
|---|---|
| W | Wunde (Wound) |
| I | Ischämie (Ischemia) |
| FI | Fußinfektion (Foot Infection) |
Therapie und Revaskularisation
Die Therapieentscheidung richtet sich nach der Klinik und der Läsionslänge:
| Indikation | Maßnahme | Empfehlungsgrad | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Claudicatio intermittens | Supervidiertes Gehtraining | I | A |
| Kurze Verschlüsse (<25 cm femoropopliteal) | Primär endovaskuläre Therapie | I | C |
| Lange Verschlüsse A. femoralis superficialis (>25 cm) | Bypassoperation (autologes Venenmaterial) bei niedrigem OP-Risiko | I | B |
| Stenose A. femoralis communis | Hybrideingriff | IIa | C |
Thrombozytenaggregationshemmung bei pAVK
| Patientenprofil | Empfehlung | Empfehlungsgrad | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Asymptomatische pAVK | Keine routinemäßige Thrombozytenhemmung | III | A |
| Symptomatische pAVK | Langfristige Monotherapie (Clopidogrel bevorzugt vor ASS) | I (IIb für Clopidogrel) | A (B) |
| pAVK + Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc ≥2) | Alleinige orale Antikoagulation | I | A |
| Nach Stentimplantation | Duale Plättchenhemmung für mind. 1 Monat erwägen | IIa | C |
| Nach Kunststoffbypass (kniegelenksüberschreitend) | Duale Plättchenhemmung erwägen | IIb | B |
Karotisstenose
Diagnostik
Die Duplexsonographie ist die Methode der ersten Wahl (I, B). Vor einer operativen oder interventionellen Therapie ist eine zusätzliche Bildgebung (MRA/CTA) indiziert.
Therapie
Die Indikation zur Revaskularisation hängt maßgeblich von der Symptomatik (TIA/Schlaganfall) ab. Wenn indiziert, sollte der Eingriff bei symptomatischen Patienten innerhalb von 14 Tagen erfolgen.
| Stenosegrad & Klinik | Therapieempfehlung | Empfehlungsgrad | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Symptomatisch 70-99 % | CEA (wenn OP-Risiko <6 %) | I | A |
| Symptomatisch 50-69 % | CEA erwägen (wenn OP-Risiko <6 %) | IIa | A |
| Symptomatisch 50-99 % | CAS erwägen (bei hohem OP-Risiko/schwieriger Anatomie) | IIa | B |
| Symptomatisch <50 % | Keine Revaskularisation | III | A |
| Asymptomatisch ≥50 % | Thrombozytenhemmung bei niedrigem Blutungsrisiko | IIa | C |
(CEA = Karotisendarteriektomie, CAS = Karotisarterienstenting)
Bei asymptomatischen 60-99 %igen Stenosen kann eine Revaskularisation erwogen werden (IIa, B), wenn die Lebenserwartung >5 Jahre beträgt, das OP-Risiko <3 % liegt und zusätzliche Kriterien für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorliegen (z. B. stumme Insulte, Stenoseprogression >20 %, instabile Plaques).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei asymptomatischen pAVK-Patienten ohne weitere kardiovaskuläre Manifestationen auf eine routinemäßige ASS-Gabe. Bei symptomatischer pAVK ist Clopidogrel gegenüber ASS zu bevorzugen.