Aortenerkrankungen: ESC-Leitlinie (DGK-Kommentar)
📋Auf einen Blick
- •Die Computertomographie (CT) ist die primäre Bildgebung der Wahl bei Aortenerkrankungen.
- •Für Männer und Raucherinnen über 65 Jahren wird ein Ultraschall-Screening auf abdominelle Aortenaneurysmen (AAA) empfohlen.
- •Die akute Typ-A-Dissektion erfordert eine sofortige Operation, während die unkomplizierte Typ-B-Dissektion primär medikamentös behandelt wird.
- •Die endovaskuläre Therapie (TEVAR/EVAR) gewinnt stark an Bedeutung, insbesondere bei komplizierten Typ-B-Dissektionen und drohenden Rupturen.
- •Der Blutdruck sollte bei Aortenerkrankungen auf unter 140/90 mmHg gesenkt werden.
Hintergrund
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat eine umfassende Leitlinie zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen der gesamten Aorta veröffentlicht. Da pathologische Befunde der abdominellen und thorakalen Aorta häufig gemeinsam auftreten, wird eine ganzheitliche Betrachtung und die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit in spezialisierten "Aortenteams" gefordert.
Bildgebung
Die Computertomographie (CT) steht aufgrund des technischen Fortschritts im Vordergrund der Diagnostik. Sie bietet eine rasche 3-D-Rekonstruktion und hohe Auflösung. EKG-getriggerte Aufnahmen erreichen bei der Diagnose der Aortendissektion und des intramuralen Hämatoms (IMH) eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 98 %.
- MRT: Wichtig für Diagnostik und Screening, jedoch limitiert bei Gefäßverkalkungen, Stents und Schrittmachern.
- TTE/TEE: Methode der Wahl für intraoperative Diagnostik, Intensivstation und Schockraum. Durchmesserbestimmungen müssen immer unter Einbindung der gegenüberliegenden Aortenwand erfolgen.
Medikamentöse Therapie
Allgemeine präventive Maßnahmen wie Nikotinkarenz (besonders wichtig bei abdominellem Aortenaneurysma) sind essenziell. Kompetitive, blutdrucksteigernde Sportarten sollten vermieden werden.
| Wirkstoffklasse | Indikation / Ziel | Bemerkung |
|---|---|---|
| Antihypertensiva | Blutdruck < 140/90 mmHg | Kombination aus Lebensstilmaßnahmen und Medikamenten |
| β-Blocker | Hoher Blutdruck, schwere Aorteninsuffizienz | Senken die Herzfrequenz, prognostisch günstig |
| ACE-Hemmer / AT2-Antagonisten | Postoperativ | Verminderung der Progression der Aortendilatation |
| Statine | Thorakale Aneurysmen | Scheinen die Überlebensrate zu verlängern |
Akutes Aortensyndrom (AAS)
Das AAS umfasst die klassische Aortendissektion, das intramurale Hämatom (IMH), das penetrierende Aortenulkus (PAU), die Aortenruptur sowie traumatische und iatrogene Verletzungen. Bei stabilen Patienten helfen Hochrisikofaktoren (z. B. Marfan-Syndrom), Hochrisikosymptome (Brust-/Rückenschmerzen) und Untersuchungsbefunde (Perfusionsdefizit) bei der Risikoeinschätzung.
| Pathologie | Empfohlene Therapie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Typ-A-Dissektion / IMH (Aorta ascendens) | Operation (möglichst klappenerhaltend) | I C |
| Typ-A-PAU | Operation | IIa C |
| Typ-B-Dissektion / IMH / PAU (unkompliziert) | Medikamentös | I C |
| Typ-B-Dissektion / IMH / PAU (kompliziert) | TEVAR | IIa C |
| Traumatische Aortendissektion | Endovaskulär (TEVAR) | IIa C |
Hinweis: Bei drohender Aortenruptur der Aorta descendens ist die endovaskuläre Therapie der offenen Operation überlegen (Klasse I C).
Thorakales Aortenaneurysma (TAA)
Die Indikation zur Operation richtet sich nach dem Durchmesser der Aorta und individuellen Risikofaktoren (z. B. Größenwachstum > 3 mm/Jahr, Hypertonie, familiäre Belastung).
| Lokalisation / Patientenprofil | Grenzwert (Durchmesser) | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Aorta ascendens / Aortenbogen (Standard) | ≥ 55 mm | IIa C |
| Marfan-Syndrom / Bikuspide Klappe + Risikofaktoren | ≥ 50 mm | I C / IIa C |
| Marfan-Syndrom + familiäre Belastung | ≥ 45 mm | IIa C |
| Aorta descendens | ≥ 60 mm | IIa C (bevorzugt TEVAR) |
Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)
Ein AAA ist definiert als Erweiterung der Aorta von > 30 mm oder > 50 % des normalen Durchmessers. Sie expandieren durchschnittlich um 1–6 mm pro Jahr.
Screening-Empfehlungen:
- Männer über 65 Jahre: Ultraschall-Screening (Klasse I A)
- Raucherinnen über 65 Jahre: Ultraschall-Screening (Klasse IIb C)
- Kardiologen sollten bei jeder TTE die Bauchaorta bei diesen Risikogruppen mitschallen (Klasse IIa B).
Therapie des AAA:
- Symptomatisch: Sofortige EVAR oder offene Operation (Klasse I A).
- Asymptomatisch < 55 mm: Abwarten und Verlaufskontrolle.
- Asymptomatisch ≥ 55 mm: EVAR oder offene Operation (EVAR hat ein geringeres Akutrisiko, aber ein ungünstigeres Langzeitrisiko).
Nachsorge und Verlaufsuntersuchungen
Die Anbindung an ein Aortenzentrum ist essenziell. Die Kontrollintervalle richten sich nach der Pathologie und der gewählten Therapie:
- TAA (Aorta descendens) < 45 mm: Jährliche Bildgebung (Klasse I C).
- TAA (Aorta descendens) 45–55 mm: Bildgebung alle 6 Monate.
- Nach offener AAA-Operation: Ultraschall oder CT alle 5 Jahre (Klasse I C).
- Nach EVAR / TEVAR: Vor Entlassung, nach 1 Monat, nach 6 und 12 Monaten, danach jährlich (hohe Interventionsrate durch Endoleaks oder Progression möglich).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie als Kardiologe jede routinemäßige transthorakale Echokardiographie (TTE) bei Männern und Raucherinnen über 65 Jahren, um die Bauchaorta orientierend auf ein Aneurysma zu schallen. Achten Sie bei der Durchmesserbestimmung immer darauf, die gegenüberliegende Aortenwand mit einzubeziehen.