Herzklappenerkrankungen: ESC/DGK-Leitlinie 2021

Auf einen Blick

• Die Entscheidung zwischen chirurgischem Klappenersatz (SAVR) und Transkatheter-Intervention (TAVI/TEER) erfordert ein interdisziplinäres Herzteam.
• Bei Aortenklappenstenose wird TAVI für Patienten ab 75 Jahren oder mit hohem Operationsrisiko empfohlen, SAVR für jüngere Patienten (< 75 Jahre) mit niedrigem Risiko.
• Eine Operation bei hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz ist bei Symptomen oder asymptomatisch bei LVEF ≤ 50 % bzw. LVESD > 50 mm indiziert.
• Bei primärer Mitralklappeninsuffizienz ist die chirurgische Klappenrekonstruktion die Therapie der Wahl; TEER ist eine Option bei hohem Operationsrisiko.
• Die Echokardiographie ist das primäre bildgebende Verfahren zur Diagnostik und Schweregradbestimmung aller Herzklappenerkrankungen.

Hintergrund

Die Leitlinie der ESC/EACTS (übernommen von der DGK) fasst die Diagnostik und Therapie von erworbenen Herzklappenerkrankungen zusammen. Zentrale Säule der Patientenversorgung ist das Herzteam in spezialisierten Herzklappen-Zentren, das klinische, anatomische und verfahrenstechnische Faktoren abwägt. Die Echokardiographie ist das wichtigste Verfahren zur Bestätigung der Diagnose und Quantifizierung des Schweregrades.

Begleiterkrankungen: KHK und Vorhofflimmern

Indikation	Empfehlung	Empfehlungsgrad
KHK-Diagnostik	Koronarangiographie vor Klappen-OP bei hochgradiger VHD und KHK-Risiko/Symptomen	I
Myokardrevaskularisierung	CABG bei primärer Klappen-OP und Koronarstenose ≥ 70 %	I
Vorhofflimmern (AF)	NOAK gegenüber VKA bevorzugt bei AS, AKI und MKI zur Schlaganfallprävention	I
Vorhofflimmern (AF)	NOAK bei mittelschwerer bis hochgradiger Mitralstenose	III (nicht empfohlen)

Aortenklappeninsuffizienz (AKI)

Die AKI wird echokardiographisch quantifiziert. Kriterien für eine hochgradige AKI sind unter anderem:

Parameter	Wert für hochgradige AKI
Vena contracta Breite	> 6 mm
Druckhalbwertszeit	< 200 ms
Effektive Regurgitationsfläche (EROA)	≥ 30 mm²
Regurgitationsvolumen	≥ 60 ml/Schlag

Operationsindikationen bei hochgradiger AKI

• Symptomatische Patienten: Operation wird unabhängig von der LV-Funktion empfohlen (I).
• Asymptomatische Patienten: Operation bei LVESD > 50 mm (oder > 25 mm/m² KOF) oder Ruhe-LVEF ≤ 50 % (I).
• Begleiteingriffe: Operation bei Patienten, die sich einem CABG oder einer OP an der Aorta ascendens/anderen Herzklappe unterziehen (I).

Bei Aortenwurzel- oder tubulärem Aneurysma der Aorta ascendens wird eine Operation bei Marfan-Syndrom ab einem maximalen Diameter ≥ 50 mm empfohlen (I).

Aortenklappenstenose (AS)

Die AS ist die häufigste primäre Klappenläsion in Europa. Die Diagnostik unterscheidet zwischen AS mit hohem Gradienten (mittlerer Gradient ≥ 40 mmHg, Vmax ≥ 4,0 m/s, KÖF ≤ 1 cm²) und AS mit niedrigem Gradienten (Low-Flow/Low-Gradient).

Indikationen zur Intervention bei AS

• Symptomatische hochgradige AS (High-Gradient): Intervention wird empfohlen (I).
• Symptomatische hochgradige AS (Low-Flow, Low-Gradient, LVEF < 50 %): Intervention bei nachweislicher Flussreserve empfohlen (I).
• Asymptomatische hochgradige AS: Intervention bei systolischer LV-Dysfunktion (LVEF < 50 %) oder nachweisbaren Symptomen im Belastungstest empfohlen (I).

Wahl der Interventionsmethode (SAVR vs. TAVI)

Methode	Indikation / Patientenprofil	Empfehlungsgrad
SAVR (Chirurgisch)	Jüngere Patienten (< 75 Jahre) mit geringem Operationsrisiko (STS-PROM/EuroSCORE II < 4 %) oder ungeeignet für transfemorale TAVI	I
TAVI (Transkatheter)	Ältere Patienten (≥ 75 Jahre), hohes Risiko (STS-PROM/EuroSCORE II > 8 %) oder inoperabel	I

Mitralklappeninsuffizienz (MKI)

Es wird zwischen primärer (struktureller) und sekundärer (funktioneller) MKI unterschieden.

Parameter	Primäre MKI	Sekundäre MKI
Vena contracta Breite	≥ 7 mm	≥ 7 mm
EROA	≥ 40 mm²	≥ 40 mm² (kann ≥ 30 mm² sein)
Regurgitationsvolumen	≥ 60 ml	≥ 60 ml (kann ≥ 45 ml sein)

Therapie der primären MKI

• Mitralklappenrekonstruktion: Empfohlenes chirurgisches Verfahren bei Erwartung eines dauerhaften Ergebnisses (I).
• Symptomatische Patienten: Operation empfohlen, sofern operabel und ohne hohes Risiko (I).
• Asymptomatische Patienten: Operation bei LV-Dysfunktion (LVESD ≥ 40 mm und/oder LVEF ≤ 60 %) empfohlen (I).
• TEER (Transkatheter-Edge-to-Edge-Rekonstruktion): Kann bei symptomatischen Patienten erwogen werden, die inoperabel sind oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen (IIb).

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose regelmäßig die LVEF und führen Sie Belastungstests durch, um eine maskierte Symptomatik oder einen Leistungsabfall frühzeitig zu erkennen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist bei einer Aortenklappenstenose eine TAVI der chirurgischen Operation (SAVR) vorzuziehen?

Eine TAVI wird bei Patienten ab 75 Jahren, bei hohem Operationsrisiko (STS-PROM/EuroSCORE II > 8 %) oder bei Inoperabilität empfohlen.

Ab welchen echokardiographischen Werten gilt eine Aortenklappenstenose als hochgradig (High-Gradient)?

Bei einem mittleren Gradienten ≥ 40 mmHg, einer maximalen Flussgeschwindigkeit (Vmax) ≥ 4,0 m/s und einer Klappenöffnungsfläche ≤ 1,0 cm².

Wann sollte eine asymptomatische Aortenklappeninsuffizienz operiert werden?

Eine Operation wird empfohlen bei einem linksventrikulären endsystolischen Diameter (LVESD) > 50 mm oder einer Ruhe-LVEF ≤ 50 %.

Dürfen NOAKs bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen eingesetzt werden?

Ja, NOAKs werden zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern und Aortenstenose, Aorteninsuffizienz sowie Mitralinsuffizienz gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt. Bei mittelschwerer bis hochgradiger Mitralstenose werden sie jedoch nicht empfohlen.

Was ist die bevorzugte Therapie bei hochgradiger primärer Mitralklappeninsuffizienz?

Die chirurgische Mitralklappenrekonstruktion ist das empfohlene Verfahren, wenn ein dauerhaftes Ergebnis zu erwarten ist.