PAAD-Leitlinie 2024: Periphere & Aortale Erkrankungen (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Periphere arterielle und aortale Erkrankungen (PAAD) werden erstmals als einheitliche Entität betrachtet.
- •Strenge LDL-Ziele (< 1,4 mmol/l bzw. 55 mg/dl) und Einsatz von SGLT2-Inhibitoren/GLP-1-RA bei Diabetikern unabhängig vom HbA1c.
- •Bei symptomatischer pAVK wird Clopidogrel als Monotherapie bevorzugt, alternativ ASS + niedrig dosiertes Rivaroxaban.
- •Bauchaortenaneurysmen (BAA) sollten bei Männern ab 55 mm, bei Frauen bereits ab 50 mm interveniert werden.
- •Beim akuten Aortensyndrom (AAS) ist eine 'Anti-Impuls-Therapie' mit Ziel-Blutdruck < 120 mmHg und Herzfrequenz < 60/min indiziert.
Hintergrund
Die ESC-Leitlinie 2024 fasst periphere arterielle und aortale Erkrankungen (PAAD) erstmals als konzeptionell einheitliche Entität zusammen. Dies umfasst Aortenerkrankungen, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) sowie Stenosen der Viszeral-, Nieren-, Arm- und extrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Ziel ist ein multidisziplinärer Versorgungsansatz in spezialisierten Zentren und eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten.
Kardiovaskuläres Risikomanagement (OMT)
Für alle PAAD-Patienten wird eine optimale medikamentöse Therapie (OMT) sowie eine Lebensstilanpassung (Nikotinkarenz, mediterrane Ernährung, Bewegung) empfohlen.
| Risikofaktor | Zielwert / Maßnahme | Medikamentöse Therapie |
|---|---|---|
| LDL-Cholesterin | < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) & > 50 % Senkung | Statine + Ezetimib; bei Bedarf PCSK9-Hemmer oder Bempedoinsäure |
| Blutdruck | Individuelle Einstellung | Bevorzugt ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB) |
| Diabetes mellitus | HbA1c < 53 mmol/mol (7 %) | SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptorantagonisten (unabhängig vom HbA1c) |
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Die Diagnostik stützt sich primär auf den Knöchel-Arm-Index (ABI). Ein zentraler Baustein der Therapie ist das überwachte Gehtraining ('supervised exercise training') oder strukturierte Heimtrainingsprogramme (HBET). Eine Revaskularisierung wird erwogen, wenn nach 3 Monaten OMT und Training keine Besserung eintritt.
Antithrombotische Therapie bei pAVK:
| Stadium / Indikation | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Asymptomatisch (Fontaine I) | Keine Plättchenhemmung | Außer bei gleichzeitigem Diabetes mellitus |
| Symptomatisch | Clopidogrel (bevorzugt) oder ASS | Monotherapie |
| Hohes Risiko / Post-Intervention | ASS + Rivaroxaban (2x 2,5 mg) | 'COMPASS-Schema'; bei niedrigem Blutungsrisiko |
| Indikation zur Antikoagulation | OAK-Monotherapie | Keine zusätzliche Plättchenhemmung nötig |
Bei kritischer Extremitätenischämie ist eine sofortige Zuweisung an ein Gefäßzentrum zur umfassenden Bildgebung (ggf. DSA) und Revaskularisierung zwingend erforderlich.
Extrakranielle Karotis- und Nierenarterienstenose
Karotisstenose: Die Schweregradeinteilung erfolgt nach NASCET-Kriterien mittels Duplexsonographie. Die ESC empfiehlt einen Grenzwert der systolischen Spitzengeschwindigkeit (PSV) von 230 cm/s für eine 70 %ige Stenose.
- Symptomatisch: Revaskularisierung bei 50-69 % (Klasse IIa) und 70-99 % (Klasse I).
- Asymptomatisch: Individuelle Entscheidung bei 60-99 % (Klasse IIb).
Nierenarterienstenose: Eine Revaskularisierung wird nur bei Hochrisikomerkmalen (therapieresistente Hypertonie, 'Flash'-Lungenödem, rascher Nierenfunktionsverlust) empfohlen.
Aortenerkrankungen und Aneurysmen
Die Bildgebung sollte standardisiert erfolgen (gleiche Methode, z.B. TTE, CT, MRT).
Interventionsgrenzen für Aortenaneurysmen:
| Lokalisation | Geschlecht / Besonderheit | Interventionsgrenze | Bevorzugtes Verfahren |
|---|---|---|---|
| Thorakal (TAA) | Allgemein | >= 55 mm | Offene Chirurgie (Wurzel/Bogen) oder TEVAR (Deszendens) |
| Abdominal (BAA) | Männer | >= 55 mm | EVAR (endovaskulär) oder offen |
| Abdominal (BAA) | Frauen | >= 50 mm | EVAR oder offen |
| Bikuspide Klappe (BAV) | Wurzelphänotyp | >= 50 mm | Offene Chirurgie |
- Screening: Ultraschall-Screening auf BAA wird für Männer ab 65 Jahren mit Raucheranamnese empfohlen (Klasse I).
Akute thorakale Aortensyndrome (AAS)
Zu den AAS zählen die akute Aortendissektion (AAD), das intramurale Hämatom (IMH) und das penetrierende Aortenulkus (PAU). Die Diagnostik erfolgt primär mittels EKG-getriggertem CCT.
Akuttherapie ('Anti-Impuls-Therapie'):
- Systolischer Blutdruck: < 120 mmHg
- Herzfrequenz: < 60 Schläge/Minute
- Mittel der Wahl: Intravenöse Betablocker
Spezifische Therapie der Aortendissektion:
- Typ A: Sofortige notfallchirurgische Intervention (Klasse I).
- Typ B: Primär konservativ (unkompliziert) oder endovaskulär mittels TEVAR (kompliziert oder Hochrisikomerkmale).
💡Praxis-Tipp
Bei asymptomatischer pAVK (Fontaine I) ohne Diabetes ist keine Thrombozytenaggregationshemmung indiziert. Setzen Sie bei Diabetikern mit PAAD unabhängig vom HbA1c-Wert SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptorantagonisten ein.