Rhythmologie 2025: Vorhofflimmern & Reanimation (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Der AF-CARE-Ansatz strukturiert das Management von Vorhofflimmern in Komorbiditäten, Antikoagulation, Frequenz-/Rhythmuskontrolle und Evaluation.
- •Die Indikation zur oralen Antikoagulation wird anhand des aktualisierten CHA2DS2-VA-Scores gestellt (ab Score 2 empfohlen).
- •DOAKs sind Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorzuziehen, außer bei mechanischen Herzklappen oder mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose.
- •Bei klinisch instabiler Tachykardie erfolgt die synchronisierte elektrische Kardioversion (bis zu 3 Schocks), ggf. gefolgt von Amiodaron.
- •Die initiale Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und LVEF ≤ 40% erfolgt ausschließlich mit Betablockern oder Digoxin.
Hintergrund
Die Master Pocket-Leitlinie Rhythmologie (2025) der DGK fasst die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen zusammen. Ein zentraler Fokus liegt auf der kardiopulmonalen Reanimation, dem Management von Vorhofflimmern (AF) nach dem neuen AF-CARE-Ansatz sowie der Akutbehandlung supraventrikulärer Tachykardien.
Kardiopulmonale Reanimation (CPR)
Die Basisreanimation erfolgt im Verhältnis 30:2 (Thoraxkompression:Beatmung). Bei den erweiterten Maßnahmen wird zwischen defibrillierbaren und nicht-defibrillierbaren Rhythmen unterschieden:
- Defibrillierbar (Kammerflimmern/pulslose VT): 1. Schock (120–360 J biphasisch), danach sofort 2 Minuten CPR. Nach dem 3. erfolglosen Schock Gabe von Adrenalin und Amiodaron.
- Nicht defibrillierbar (Asystolie/PEA): Sofortige CPR für 2 Minuten, Ursachensuche und Behandlung reversibler Ursachen.
Akutmanagement von Tachykardien und Bradykardien
Die Therapie richtet sich primär nach der hämodynamischen Stabilität (systolischer RR < 90 mmHg, Bewusstseinseinschränkung, Ischämiezeichen, Linksherzinsuffizienz).
- Instabile Tachykardie: Synchronisierte elektrische Kardioversion (bis zu 3 Schocks). Bei Erfolglosigkeit Amiodaron 300 mg i.v.
- Instabile Bradykardie: Atropin 0,5 mg i.v. (bis max. 3 mg). Alternativ Adrenalin-Infusion (2–10 µg/min) oder transkutane Stimulation.
Vorhofflimmern: Der AF-CARE-Ansatz
Das Management von Vorhofflimmern wird durch den multidisziplinären AF-CARE-Pfad strukturiert:
- C (Comorbidities): Management von Hypertonie (Ziel 120-129/70-79 mmHg), Herzinsuffizienz, Adipositas (Ziel > 10% Gewichtsverlust) und Reduktion des Alkoholkonsums (≤ 3 Getränke/Woche).
- A (Avoid Stroke): Vermeidung von Schlaganfällen durch Antikoagulation.
- R (Rate & Rhythm): Frequenz- und Rhythmuskontrolle zur Symptomlinderung.
- E (Evaluation): Dynamische Neubeurteilung (regelmäßig nach 6 Monaten, dann jährlich).
Thromboembolie-Prophylaxe und CHA2DS2-VA Score
Die Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) wird anhand des CHA2DS2-VA-Scores gestellt. Eine OAK wird ab einem Score ≥ 2 empfohlen (Klasse I) und sollte bei einem Score von 1 erwogen werden (Klasse IIa). Thrombozytenaggregationshemmer sind keine Alternative zur OAK (Klasse III).
| Komponente | Definition | Punkte |
|---|---|---|
| C | Chronische Herzinsuffizienz (oder LVEF ≤ 40%) | 1 |
| H | Hypertonie (> 140/90 mmHg oder Therapie) | 1 |
| A | Alter ≥ 75 Jahre | 2 |
| D | Diabetes mellitus | 1 |
| S | Vorheriger Schlaganfall, TIA oder art. Thromboembolie | 2 |
| V | Gefäßkrankheiten (KHK, pAVK, komplexe Aortenplaques) | 1 |
| A | Alter 65–74 Jahre | 1 |
Wahl und Dosierung der Antikoagulanzien
DOAKs werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bevorzugt (Klasse I), außer bei Patienten mit mechanischen Herzklappen oder mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose. Es soll die Standarddosis verwendet werden, sofern keine Kriterien für eine Dosisreduktion vorliegen.
| DOAK | Standarddosis | Kriterien für Dosisreduktion | Reduzierte Dosis |
|---|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg 2x tgl. | 2 von 3: Alter ≥ 80 J., Gewicht ≤ 60 kg, Kreatinin ≥ 133 µmol/l | 2,5 mg 2x tgl. |
| Dabigatran | 150 mg 2x tgl. | Alter 75–80 J., GFR 30–50, Gastritis, hohes Blutungsrisiko | 110 mg 2x tgl. |
| Edoxaban | 60 mg 1x tgl. | GFR 15–50, Gewicht ≤ 60 kg, Interaktion (z.B. Ciclosporin) | 30 mg 1x tgl. |
| Rivaroxaban | 20 mg 1x tgl. | Kreatinin-Clearance 15–49 ml/min | 15 mg 1x tgl. |
Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
Die initiale Frequenzkontrolle zielt auf eine Ruheherzfrequenz < 110 bpm ab. Die Wahl des Medikaments hängt von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ab:
- LVEF ≤ 40%: Betablocker oder Digoxin (Klasse I).
- LVEF > 40%: Betablocker, Digoxin, Diltiazem oder Verapamil (Klasse I).
| Wirkstoff | Intravenöse Akutdosis | Orale Erhaltungsdosis |
|---|---|---|
| Metoprololtartrat | 2,5–5 mg Bolus (max. 15 mg) | 25–100 mg 2x tgl. |
| Digoxin | 0,5 mg i.v. Bolus | 0,0625–0,25 mg 1x tgl. |
| Verapamil | 2,5–10 mg i.v. Bolus über 5 Min. | 40 mg 2x tgl. bis 480 mg 1x tgl. |
Supraventrikuläre Tachykardien (SVT)
Die Erstbeurteilung umfasst Anamnese, 12-Kanal-EKG (auch während der Tachykardie), Echokardiographie und Labor (inkl. Schilddrüse). SVTs werden in Schmal- (≤ 120 ms) und Breitkomplextachykardien (> 120 ms) unterteilt. Bei regelmäßigen Schmalkomplextachykardien kommen Vagusstimulation und Adenosin (6 mg Bolus i.v., ggf. Wiederholung mit 12 mg) zum Einsatz.
💡Praxis-Tipp
Bei der Indikationsstellung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird nun der aktualisierte CHA2DS2-VA-Score angewendet. Ein Score von ≥ 2 ist eine Klasse-I-Indikation für ein DOAK. Thrombozytenaggregationshemmer sind keine Alternative zur Antikoagulation (Klasse III).