Supraventrikuläre Tachykardien (SVT): Leitlinie (DGK/ESC)

📋Auf einen Blick

•Hämodynamisch instabile Patienten mit SVT erfordern immer eine sofortige synchronisierte Gleichstromkardioversion.
•Vagale Manöver und Adenosin sind die Erstlinientherapie bei stabilen Schmalkomplextachykardien.
•Die Katheterablation ist bei den meisten rezidivierenden, symptomatischen SVTs (AVNRT, AVRT, Vorhofflattern) die Langzeittherapie der Wahl.
•Bei Breitkomplextachykardien unklarer Genese sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einer ventrikulären Tachykardie (VT) ausgegangen werden.
•Amiodaron, Verapamil und Betablocker sind bei Vorhofflimmern mit Präexzitation kontraindiziert.

Hintergrund

Der Begriff supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezeichnet Tachykardien mit atrialen Frequenzen von > 100 Schlägen pro Minute im Ruhezustand, deren Ursprung im His-Bündel oder im atrialen Gewebe liegt. Die Einteilung erfolgt primär anhand der QRS-Breite im EKG.

Klassifikation und Differentialdiagnose

Die Unterscheidung zwischen Schmal- und Breitkomplextachykardien ist für das klinische Management essenziell. Der Grenzwert liegt bei 120 ms.

Tachykardie-Form	QRS-Dauer	Häufige Ursachen (regelmäßig)	Häufige Ursachen (unregelmäßig)
Schmalkomplextachykardie	≤ 120 ms	Sinustachykardie, AVNRT, AVRT, Vorhofflattern, FAT	Vorhofflimmern (AF), MAT, FAT/AFL mit variabler Überleitung
Breitkomplextachykardie	> 120 ms	Ventrikuläre Tachykardie (VT), SVT mit Schenkelblock, antidrome AVRT	AF mit Schenkelblock, präexzitiertes AF, polymorphe VT

Praxisregel: Eine Breitkomplextachykardie sollte bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie (VT) behandelt werden.

Akutbehandlung ohne gesicherte Diagnose

Die Therapie richtet sich primär nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten. Bei hämodynamischer Instabilität wird eine synchronisierte Gleichstromkardioversion empfohlen (Klasse I).

Schmalkomplextachykardie (hämodynamisch stabil)

Stufe	Maßnahme	Empfehlungsgrad	Bemerkung
1	Vagale Manöver	I	Bevorzugt in Rückenlage mit hochgelagerten Beinen
2	Adenosin i.v.	I	6–18 mg als Bolus
3	Verapamil oder Diltiazem i.v.	IIa	Kontraindiziert bei Hypotonie oder HFrEF
4	Betablocker i.v.	IIa	Esmolol oder Metoprolol; kontraindiziert bei dekompensierter Herzinsuffizienz
5	Gleichstromkardioversion	I	Bei Versagen der medikamentösen Therapie

Breitkomplextachykardie (hämodynamisch stabil)

Stufe	Maßnahme	Empfehlungsgrad	Bemerkung
1	Vagale Manöver	I	-
2	Adenosin i.v.	IIa	Nur wenn im Ruhe-EKG keine Präexzitation erkennbar ist
3	Procainamid i.v.	IIa	-
4	Amiodaron i.v.	IIb	-

Achtung: Bei einer Breitkomplextachykardie unbekannter Ätiologie wird von der Gabe von Verapamil abgeraten (Klasse III).

Spezifische Formen der SVT

AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)

Die AVNRT ist die häufigste Form der atrioventrikulären junktionalen Arrhythmien.

Akuttherapie: Entspricht dem Stufenschema der Schmalkomplextachykardie (Vagale Manöver -> Adenosin -> Verapamil/Diltiazem -> Betablocker).
Langzeittherapie: Bei symptomatischer, rezidivierender AVNRT wird eine Katheterablation empfohlen (Klasse I). Alternativ sollte die Gabe von Diltiazem, Verapamil oder Betablockern erwogen werden (Klasse IIa).

Atrioventrikuläre Reentrytachykardien (AVRT) und WPW-Syndrom

AVRTs entstehen durch akzessorische Leitungsbahnen (AP). Man unterscheidet orthodrome (schmal) und antidrome (breit) AVRTs.

Akuttherapie orthodrome AVRT: Vagale Manöver (I), Adenosin (I), Verapamil/Diltiazem (IIa).
Akuttherapie antidrome AVRT: Vagale Manöver, gefolgt von Ibutilid, Procainamid, Flecainid oder Propafenon i.v. (IIa).
Langzeittherapie: Bei symptomatischer, rezidivierender AVRT wird eine Katheterablation empfohlen (Klasse I).
Vorhofflimmern bei Präexzitation: Hämodynamisch stabil: Ibutilid oder Procainamid i.v. (IIa). Digoxin, Betablocker, Diltiazem, Verapamil und Amiodaron werden nicht empfohlen (Klasse III), da sie potenziell lebensgefährlich sind.

Vorhofflattern (AFL) und Makro-Reentry-Tachykardien (MRAT)

Antikoagulation: Bei AFL mit AF wird eine Antikoagulation empfohlen (Klasse I). Bei AFL ohne AF sollte sie erwogen werden (Klasse IIa).
Akuttherapie: Konversion mittels Ibutilid oder Dofetilid i.v. (I), energiearme Elektrokardioversion (I) oder atriale Überstimulation bei vorhandenem Schrittmacher (I). Zur Frequenzkontrolle Betablocker oder Kalziumantagonisten (IIa).
Langzeittherapie: Für symptomatische, rezidivierende Episoden von CTI-abhängigem AFL wird eine Katheterablation empfohlen (Klasse I).

Fokale atriale Tachykardie (FAT)

Akuttherapie: Adenosin (IIa), gefolgt von Betablockern (IIa) oder Verapamil/Diltiazem (IIa).
Langzeittherapie: Bei rezidivierender FAT wird eine Katheterablation empfohlen (Klasse I). Medikamentös sollten Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Propafenon oder Flecainid erwogen werden (Klasse IIa).

Besondere Patientengruppen

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft auftretende SVTs erfordern eine sorgfältige Abwägung.

Es wird empfohlen, im ersten Trimester möglichst auf jegliche Antiarrhythmika zu verzichten (Klasse I).
Zur Prävention einer SVT bei Frauen ohne WPW-Syndrom sollte die Gabe von Beta-1-selektiven Blockern (außer Atenolol) oder Verapamil erwogen werden (Klasse IIa).
Eine Elektrokardioversion ist sicher und bei hämodynamischer Instabilität die erste Wahl.

Erwachsene mit angeborenen Herzerkrankungen (EMAH)

Akuttherapie analog zur Allgemeinbevölkerung.
Die Katheterablation sollte in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden (Klasse IIa) aufgrund der komplexen Anatomie.

💡Praxis-Tipp

Gehen Sie bei einer Breitkomplextachykardie immer von einer ventrikulären Tachykardie (VT) aus, bis das Gegenteil bewiesen ist. Verabreichen Sie in diesem Fall niemals Verapamil, da dies lebensgefährlich sein kann.

Häufig gestellte Fragen

Bei hämodynamischer Stabilität: Vagale Manöver, gefolgt von Adenosin (6-18 mg i.v.). Bei Versagen sollten Verapamil, Diltiazem oder Betablocker i.v. erwogen werden.

Die Katheterablation wird bei symptomatischer, rezidivierender AVNRT als Langzeittherapie der Wahl (Klasse I) empfohlen.

Nein. Digoxin, Betablocker, Diltiazem, Verapamil und Amiodaron sind bei präexzitiertem Vorhofflimmern kontraindiziert und potenziell gefährlich.

Der Grenzwert liegt bei einer QRS-Dauer von 120 ms. Schmalkomplexe sind ≤ 120 ms, Breitkomplexe > 120 ms.

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