Ventrikuläre Arrhythmien & Herztod: ESC-Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die kardiale MRT (inkl. Late-Gadolinium-Enhancement) und die genetische Diagnostik wurden zur Risikostratifizierung deutlich aufgewertet.
- •Die primärprophylaktische ICD-Indikation bei nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie (DCM) wurde auf Klasse IIa herabgestuft.
- •Die Katheterablation ist nun Erstlinientherapie bei idiopathischen ventrikulären Tachykardien (RVOT, linker Faszikel).
- •Bei KHK-Patienten mit rezidivierenden VTs unter Amiodaron wird die Katheterablation bevorzugt (Klasse I).
- •Erstmals wurden konkrete Empfehlungen zum Basic Life Support und zur AED-Verfügbarkeit in die Leitlinie aufgenommen.
Hintergrund
Die ESC-Leitlinie 2022 zum Management ventrikulärer Arrhythmien und zur Prävention des plötzlichen Herztodes (kommentiert durch die DGK) bringt wesentliche praxisnahe Neuerungen. Die Bedeutung multidisziplinärer Expertise, bestehend aus kardialer Bildgebung, Humangenetik und invasiver Elektrophysiologie, wird stark hervorgehoben.
Basic Life Support und Akutmanagement
Erstmals wurden Empfehlungen zur Laienreanimation und zur Verfügbarkeit von automatisierten externen Defibrillatoren (AED) aufgenommen. Im Akutmanagement des elektrischen Sturms und bei hämodynamisch tolerierten ventrikulären Tachykardien (VT) gibt es wichtige Änderungen:
- Klasse-I-Empfehlung zur elektrischen Kardioversion bei hämodynamisch tolerierten ventrikulären Arrhythmien.
- Ajmalin (1 mg/kg KG) erhält eine Klasse-IIb-Empfehlung zur VT-Terminierung bei geringem Verdacht auf strukturelle Herzerkrankungen.
| Wirkstoff | Indikation / Bemerkung | Evidenz laut Leitlinie |
|---|---|---|
| Procainamid | Akute VT-Terminierung | Bessere Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen als Amiodaron |
| Amiodaron | Akuttherapie bei struktureller Herzerkrankung | Klasse IIb (als Reserve eingestuft) |
| Ajmalin | VT-Terminierung (geringer Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung) | Klasse IIb (Vorsicht: negativ inotrop) |
Diagnostik: Genetik und kardiales MRT
Die Leitlinie wertet die genetische Diagnostik und die kardiale MRT deutlich auf:
- Umfassende Autopsie und genetische Testung bei unerwartetem plötzlichem Herztod < 50 Jahre (Klasse I).
- Genetische Diagnostik bei dilatativer Kardiomyopathie (DCM) mit früh aufgetretener AV-Blockierung (Klasse I).
- Kardiales MRT zur Risikostratifizierung (z.B. Late-Gadolinium-Enhancement, LGE) bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien und neu aufgetretenen VTs.
ICD-Therapie und Device-Management
Die Indikationsstellung zur primärprophylaktischen ICD-Implantation wurde modifiziert. Insbesondere bei der nicht-ischämischen Kardiomyopathie (DCM) erfolgte eine Abwertung auf Klasse IIa (basierend auf der DANISH-Studie).
| Indikation (Primärprophylaxe) | Kriterien | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Ischämische Kardiomyopathie | LVEF ≤ 35 % trotz 3 Mon. OMT + NYHA II–III | Klasse IA |
| Kardiale Sarkoidose | LVEF ≤ 35 % | Klasse IB |
| Angeborene Herzerkrankung | Biventrikuläre Physiologie, LVEF ≤ 35 % + NYHA II–III | Klasse IC |
Hinweis: Der subkutane ICD (S-ICD) erhält eine Klasse-IIa-Empfehlung bei fehlender Indikation zur antibradykarden/antitachykarden Stimulation.
Katheterablation
Die Katheterablation erfährt eine deutliche Aufwertung und wird in vielen Bereichen zur Erstlinientherapie:
- Klasse-I-Empfehlung: Erstlinientherapie bei idiopathischen VTs aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) oder dem linken Faszikel.
- Klasse-I-Empfehlung: Bei Postinfarktpatienten mit rezidivierenden VTs unter chronischer Amiodaron-Therapie.
- Klasse-IIa-Empfehlung: Als Alternative zur ICD-Versorgung bei KHK-Patienten mit anhaltender VT und LVEF ≥ 40 %.
Ionenkanalerkrankungen
Die Risikostratifizierung erfolgt zunehmend individualisiert (z.B. 1-2-3-LQTS-Risk-Calculator).
- Langes QT-Syndrom (LQTS): Bevorzugung nichtselektiver Betablocker (z.B. Propranolol). Genotyp-spezifische Therapie (z.B. Mexiletin bei LQT3).
- Brugada-Syndrom: ICD-Versorgung bei hochgradigem Verdacht auf rhythmogene Synkope (Klasse IIa).
- CPVT: ICD-Implantation erst, wenn unter Kombinationstherapie (Betablocker + Flecainid) weiterhin Synkopen auftreten (Klasse IIa).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Beginn einer Therapie mit Flecainid, Propafenon oder QT-verlängernden Medikamenten zwingend EKG-Kontrollen nach 1-2 Wochen bzw. bei Dosissteigerung durch. Denken Sie bei idiopathischen VTs aus dem RVOT primär an die Katheterablation.